Lichen planus is een benigne inflammatoire aandoening van de huid en de orale en genitale slijmvliezen (mucosale lichen planus) met onbekende etiologie. Kan op elke leeftijd voorkomen, maar vooral tussen 25-70 jaar, vrijwel nooit bij kinderen. Het is moeilijk te behandelen, de diverse therapieën onderdrukken alleen de symptomen en kunnen bijwerkingen hebben. De meest gebruikelijke therapie is lokale corticosteroïden klasse IV of III.

Klinisch beeld:
Jeukende, vlakke glanzende polygonale papels, miliair tot lenticulair groot, rood tot roodpaars, met aan het oppervlak een netwerk van fijn vertakte wittige streepjes (Wickhamse striae) die zichtbaar worden na insmeren met paraffine/olie. Kunnen overal op de huid voorkomen, soms geïsoleerd, soms gegeneraliseerd, maar neigen tot annulaire groepering op voorkeursplaatsen: buigzijden van polsen en onderarmen, nek, sacraalstreek, genitaliën (scrotum, penis), enkels, onderrug. Soms pijnlijk, vooral mucosale lichen planus. Er bestaan lineaire, annulaire, palmoplantaire, bulleuze, hypertrofische (verruceuze), erosieve en ulcererende varianten van lichen planus. Een aparte vorm is lichen planus actinica. Ook de nagels en de haren kunnen aangedaan zijn, zie onder lichen planus nagels, en onder lichen planopilaris. De haren kunnen volledig uitvallen. Het Köbner fenomeen komt voor d.w.z. aspecifieke prikkel op gezonde huid veroorzaakt ter plekke de dermatose. Prikkels: krabben, schaafwonden, tatoeage, injecties, verbranding, frostbite. Slijmvliesafwijkingen in de mondholte bij 60-70% v.d. patiënten, vooral buccaal t.h.v. de occlusie. Parelmoerachtige, opalescerende witte guirlande vormige laesies, soms vlakke witte papels met streepvormige figuren. Mucosale lichen planus treft vooral de mondholte maar ook de lip, vagina, penis en soms slokdarm, perianaal, conjunctiva en neusslijmvlies. Bij mucosale LP is er een licht verhoogd risico op ontstaan van plaveiselcelcarcinoom. Bij 10% v.d. patiënten zijn de nagels aangetast: lengte streping, longitudinale groeven, pterygium, hyperkeratose, putjes, grauwbruine verkleuring, dystrofie, dunner worden van de nagels, splijting aan het distale einde, proximale bolling. Vaak livide zwelling peri-unguale gebied. Zie verder onder lichen planus van de nagel en onder nagelafwijkingen.



Etiologie:
De oorzaak is onbekend. Histologisch is er een lymfocytair infiltraat waarbij cytotoxische T-lymfocyten aangrijpen op de epidermis. Een auto-immuungenese wordt vermoed vanwege het soms geassocieerd voorkomen met andere auto-immuunziekten (schildklierziekten, rheumatoïde arthritis, vitiligo, coeliakie, inflammatory bowel disease (IBD), primaire biliaire cirrhose, alopecia areata en SLE). Soms is er een genetische predispositie (genitale LP is sporadisch familiair beschreven). Stress wordt genoemd als uitlokkende factor maar de relatie kan ook andersom zijn. Ook een reactie op allergenen (contactallergenen, superantigenen) of op bacteriën of virussen (Helicobacter pylori, Hepatitis C) wordt genoemd, evenals geneesmiddelenreacties (drug-induced lichen planus). Geneesmiddelen die gerelateerd worden aan drug-induced lichen planus zijn o.a. NSAID's, ACE-remmers, beta-blokkers, quininen, methyldopa, en nivolumab. Het is moeilijk om de relatie te bewijzen. Geneesmiddelen kunnen ook een lichenoide geneesmiddel reactie veroorzaken die lijkt op lichen planus. Dit is o.a. beschreven bij bovenstaande middelen en bij tetracyclines, furosemide, hydrochloorthiazide, allopurinol, etanercept, hepatitis B en influenza vaccins, goud en organische mercuro-verbindingen, fenothiazine derivaten, isoniazide, tolbutamide.
In bepaalde landen (Japan, VS, rond de Middellandse Zee) rapporteerden onderzoekers een mogelijke associatie tussen orale lichen planus en hepatitis-C infectie, chronische hepatitis C en primaire biliare cirrose. Deze associatie kon in de Nederlandse en Europese populatie niet worden teruggevonden. Orale lichen planus en overige orale lichenoide laesies kunnen een reactie zijn op tandheelkundige restauratiematerialen zoals amalgaam, composiet, cobalt en goud. Dat kan een contactallergie zijn (zeldzaam) maar ook irritatie of mechanische beschadiging van het slijmvlies door de vullingen of scherpe randen waarbij via het Köbnerfenomeen lichen planus ontstaat.

Prognose: chronische aandoening, 25% geneest in halfjaar, 75% binnen 1 jaar, 90% binnen 2 jaar.

DD: lichen simplex chronicus, lichen striatus, verruca planae, verruca vulgaris, mollusca contagiosa, lichen nitidus, lichenoide geneesmiddelen eruptie, drug-induced lichen planus, lichen planus actinica, porokeratosis.





Diagnostiek:
- Zonodig biopt
- In risico groepen (discutabel) eventueel onderzoek naar geassocieerde hepatitis B en C infectie
  (hepatitis B en C serologie (anti-HBS, anti-HB core, anti-HCV) en leverenzymen)
- Geneesmiddel gebruik inventariseren

PA:
In de epidermis is het stratum corneum licht en stratum granulosum irregulair verdikt. Het stratum spinosum toont irregulaire acanthose; de epidermale papillen lopen spits van onder uit en vormen een kartelrand (koepels, zaagtandvormig). Het stratum basale is onduidelijk begrensd door vanuit de cutis binnengedrongen lymfocytair infiltraat; er is pigmentverlies. In latere stadia treedt degeneratie op, met vorming van kleine holten en wordt de basale laag door platte cellen vervangen. De cutis toont een min of meer bandvormig infiltraat, dat tussen de onderste epidermiscellagen dringt en bestaat uit lymfocyten en histiocyten. Dit infiltraat, dat in het begin soms kenmerken heeft van lichen nitidus, bevat in latere fase vaak veel melanofagen. In alle gevallen ziet men de z.g. hyaliene en/of colloïde lichaampjes, eosinofiele PAS-positieve vormsels, vooral onder de epidermis en oppervlakkig in de cutis. Zij zijn ongeveer celgroot.



Therapie lokaal:
R/ corticosteroïden locaal klasse III-IV 2 dd gedurende 2-3 weken (eventueel onder plastic occlusie).
R/ intralesionale corticosteroïden bij laesies met beperkte omvang en bij hypertrofische lichen planus. Injecties of dermojet.
R/ lokale antipruriginosa en systemische antihistaminica bij veel jeuk.
Cryotherapie. Matig resultaat, littekenvorming, wordt niet aangeraden.
CO2-laser. Matig resultaat, littekenvorming, wordt niet aangeraden.

Therapie systemisch:
R/ systemische corticosteroïden (prednison stootkuur 40-40-35-35-30-30-25-25-20-20-15-15-10-10-0 mg.). Print schema uit voor patiënt.
R/ prednison tabletten 5 mg, 70 stuks.
S/ dag 1 en dag 2: 40 mg (8 tab), dag 3 en 4: 35 mg (7 tab) etc. elke 2 dagen 1 tablet minder.
R/ UVB TL-01 of breedband, PUVA therapie.
R/ Neotigason (acitretine) 30 mg dd, of isotretinoïne 2 dd 10 mg.
R/ Neoral (ciclosporine) 3-5 mg/kg.
R/ Plaquenil (hydrochloroquine) 1 dd 200-400 mg.
R/ methotrexaat 1 keer per week 7.5-15 mg + foliumzuur 5 mg de dag erna.
R/ metronidazol 2 dd 500 mg gedurende 3 weken - 2 maanden.

Therapie overig:
NB: vele opties worden genoemd maar de evidence is niet zo goed en omdat lichen planus spontaan kan verdwijnen zijn alleen randomized controlled trials betrouwbaar. Terughoudendheid is gewenst gezien de kans op spontaan herstel en de bijwerkingen van therapie. Gesuggereerd worden antibiotica (co-trimoxazol, tetracycline, doxycycline, metronidazol), antimycotica (itraconazol, griseofulvine), mycofenolaatmofetil en azathioprine, interferon, thalidomide, UVA-1, fumaarzuur, isoniacide, Clexane (enoxaparine) en PDT. De tetracyclinen en ook metronidazol hebben een anti-inflammatoire werking. Metronidazol wordt genoemd in het evidence based dermatology boek van Lebwohl maar de evidence is zeer zwak. Er is in 2013 een richtlijn van de NVDV verschenen over lichen planus. Maar omdat er vrijwel geen dubbelblind onderzoek is verricht naar lichen planus (alleen oude case series en case reports) komen daar geen andere therapie-opties uit naar voren dan bovenstaande bekende rijtjes.

Therapie lichen planus nagels:
R/ lokale corticosteroïden klasse III-IV, 1-2 dd, eventueel onder occlusie.
R/ intralesionale corticosteroïden (Kenacort 10) 1 keer per 6-8 weken injecteren gedurende 6 maanden. Verdeel met een fijne naald (b.v. met een 0.5 ml diabetes spuitje) 0.1-0.15 ml over 3 plekken in de nagelwal, op circa 5-8 mm van de nagelriem, en diep, dichtbij en net boven de proximale nagelmatrix. Pijnlijke behandeling. Kenacort 10 kan ook met een dermojet in de nagelwal worden geschoten, maar dat is ook pijnlijk en er is geen goede controle over de juiste diepte en de juiste hoeveelheid. Bij lichen planus kan een hogere dosering (Kenacort 40) nodig zijn dan bij nagelpsoriasis; er is dan echter ook kans op atrofie van de huid.
R/ salicylzuur 10% in betamethason of clobetasol zalf (salicylzuur 10% in Dermovate zalf).
R/ salicylzuur 20% in vaseline gedurende 2 weken, daarna Dermovate zalf.
R/ nagellak met 8% clobetasoldipropionaat 0.05% (clobetasol nail lacquer, VS, niet in Nederland).
R/ systemische therapie in ernstige gevallen (acitretine (Neotigason), plaquenil, ciclosporine, methotrexaat).
R/ Kenacort-A 40 intramusculair 0.5-1 mg (meestal 1 hele ampul van 1 ml = 40 mg Kenacort-A 40) eens in de 4-6 weken.

Mondholte en lippen
Slijmvliesafwijkingen in de mondholte zijn te vinden bij 60-70% van patiënten met lichen planus, vooral buccaal (wangslijmvlies) t.h.v. de occlusie, maar ook op gingiva, tong, en lippen. Klinisch ziet men parelmoerachtige, opalescerende witte guirlande vormige laesies, soms vlakke witte papels met streepvormige figuren. Vaak erosief. Veroorzaakt branderig gevoel en pijnklachten, vooral bij erosies en ulceraties. Naast de klassieke orale lichen planus (OLP) komen in de mondholte ook orale lichenoïde laesies (OLL) voor, die klinisch en histologisch lijken op lichenplanus. Orale lichen planus is meestal idiopathisch, bij de lichenoïde laesies kunnen wel oorzaken aangewezen worden: contact met tandheelkundig restauratiemateriaal, lichenoide geneesmiddelenreacties, graft versus host disease (GVHD), en overige oorzaken waaronder trauma van het wangslijmvlies. Ook in de eosofagus kan lichen planus voorkomen, met als gevolg slikklachten en pijn bij slikken, en soms een stenose van de proximale slokdarm. De KNO arts kan dit vaststellen met endoscopie.


DD: leukoplakie, hairy leukoplakie, leukodeem, chronic ulcerative stomatitis, cheilitis actinica, cheilitis plasmacellularis, andere vormen van cheilitis en cheilosis, lip-licking dermatitis, contacteczeem, Stevens Johnson syndroom, herpes simplex, candida, pseudomembraneuze candidiasis, lues I en II, blaarziekten, graft versus host disease, lichenoide contactallergie op amalgaamvullingen, Köbner reactie op irritatie rond vullingen, CDLE, SLE, mechanische beschadiging door vullingen, scherpe randen kiezen en tanden, tandenpoetsgewoonten, wangbijten (morsicatio buccorum), aspirin burn, linea alba, papilloom, white sponge nevus, verruciform xanthoom, lingua geographica. De DD met leukoplakie is moeilijk als huidlaesies ontbreken.


Anogenitale mucosa
Afwijkingen aan de genitale mucosa (vagina, glans penis, penis) komen regelmatig voor en kunnen veel klachten veroorzaken. Met name de vaginale lichen planus veroorzaakt veel hinder en pijn, kan chronische erosies en ulceraties veroorzaken. Soms met bloederige of purulente fluor, dyspareunie, dysurie, en postcoïtaal bloedverlies. Anogenitale lichen planus kan vernauwing van anus, urethra, vagina en vaginale introïtus veroorzaken, en atrofie van de labia minora. Behalve mucosale lichen planus kan in het anogenitale gebied natuurlijk ook de cutane vorm voorkomen op de penis, vagina en perianale huid. Bij erosieve lichen planus worden soms auto-antilichamen tegen plaveiselcelepitheel aangetroffen (SES-ANA). Zie ook onder chronic ulcerative stomatitis. Soms spelen geneesmiddelen een rol (lichenoide geneesmiddelen reacties, o.a. op NSAIDs, lithium, beta-blokkers, ACE-remmers).


DD: lichen sclerosus, morbus Bowen, plaveiselcarcinoom, condyloma, lichen simplex chronicus, mucosaal pemphigoid, herpes simplex, banaal ulcus, sexueel overdraagbare aandoeningen.


Therapie:

Mondholte:
R/ Triamcinolon 0.1% in hypromellosezalf 20% FNA (Triamcinolonacetonidemondpasta 0,1% FNA).
Voor de nacht direct op laesies aanbrengen, zonodig ook overdag nog 2-3 keer, na de maaltijden.
R/ triamcinolon 0.1% in oculentum simplex (15 g).
R/ triamcinolon 0.1% in Orabase, fluocinolonacetonide 0.1% in Orabase, clobetasolpropionaat 0.05% in Orabase. Orabase is een merknaam voor een indifferente hypromellose basis voor gebruik in de mondholte. Met dit product zijn studies uitgevoerd in de VS. In Nederland wordt deze receptuur vervangen door een magistraal recept van triamcinolon 0.1%, clobetasolpropionaat 0.05% of andere corticosteroïden in hypromellosezalf 20% FNA. De apothekers bereiden dit zelf.
R/ Betnelan mondpasta 0.025% of 0.1%, Dermovate mondzalf of Clobetasol mondspoeling. Zie voorbeelden receptuur hieronder.
R/ Dermovate (clobetasolpropionaat) zalf.
R/ corticosteroïd dosis-aerosols: beclomethason (Becotide 100, Becloforte 250), of fluticason (Flixotide 125 of 250), 4-6 dd sprayen op de laesies.
R/ dexamethason oplossen in een glas water en mee spoelen.
R/ Protopic (tacrolimus) mondzalf. Gewone Protopic zalf 0.1% kan zonder aanpassingen op de lippen worden gesmeerd maar voor hechting aan slijmvlies is het magistrale product met hypromellose beter. Zie voorbeelden receptuur hieronder. De studies zijn uitgevoerd met tacrolimus 0.1% in Orabase.
R/ Elidel (pimecrolimus) crème 1%, tube à 30 g.
R/ Kenacort-A 10 of 40 (triamcinolon) onverdund intralesionaal.
R/ mesalazine 5% gel, mesalazine 5% in hypromellosezalf of oculentum simplex FNA (magistraal).
R/ ciclosporine drank 100 mg/ml, 3 dd, ciclosporine oplossing (magistraal).
R/ isotretinoïne gel 0.1% of tretinoïne 0.1% in hypromellosezalf FNA (magistraal).

Enkele voorbeelden van magistrale receptuur voor de mondholte:

Protopic mondzalf
R/	1. Protopic 0,03% of 0,1% zalf	24 g
	2. Hypromellose 4000 mpa.s	6 g
S/	Mondzalf, tube 30 gram, NO: . . . . . . . .
	Gebruik 3 dd appliceren, met vinger (wang, tandvlees, tongrand, lippen), nadien half uur niet eten of drinken.
NB. Start met protopic 0,1% en ga pas later over op 0,03%.
Betamethason mondzalf 0.05%
R/	1. Bethamethason 0.1% zalf	15 g
	2. Hypromellose 4000 mpa.s	6 g
	3. Vaseline	9 g
S/	Mondzalf, tube 30 gram, NO: . . . . . .
	Gebruik 6 dd dunne laag aanbrengen, niet inwrijven, nadien half uur niet eten of drinken

Lokale analgetica:
R/ Lidocaïne 2% orale gel FNA, 4-6 dd aanstippen of spoelen, of voor de maaltijden.
R/ EMLA crème, 4-6 dd aanstippen met wattenstaafje, of 30 minuten voor het eten aanbrengen.

Vagina:
R/ Dermovate (clobetasolpropionaat) zalf of crème.
R/ overige lokale corticosteroiden klasse I-IV.
R/ hydrocortison zetpil 50 mg vaginaal inbrengen (bijwerkingen lokaal en systemisch).
R/ Protopic (tacrolimus) 0.1% zalf, tube à 30 of 60 g.
R/ Protopic (tacrolimus) 0.03% zalf, tube à 30 of 60 g.
R/ Elidel (pimecrolimus) 1% crème, tube à 30 g
R/ Protopic mondzalf, tube à 30 g
1. Protopic 0.1% zalf 24 g
2. hypromellose 4000 mpa.s 6 g

Systemische therapie voor mucosale lichen planus:
R/ systemische corticosteroïden (prednisolon 1 dd 30-60 mg gedurende 2 weken).
R/ Neotigason (acitretine) 1 dd 30 mg.
R/ Neoral (ciclosporine) 2-5 mg/kg.
R/ Plaquenil (hydroxychloroquine) 1 dd 200-400 mg.
R/ methotrexaat, azathioprine 1 dd 2-3 mg/kg, mycofenolaat mofetil, thalidomide.





Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.