Soms staat in de bijsluiter van immunosuppressiva dat er geen levende verzwakte vaccins mogen worden gegeven. Er zijn in Nederland 8 levende verzwakte vaccins in gebruik. De belangrijkste om op te letten zijn de BMR, die in het standaard Rijks-vaccinatieprogramma zit, en het gele koorts vaccin en het Denguevirus vaccin, die soms aan Tropenreizigers worden gegeven. De andere 5 vaccins worden niet zo vaak gebruikt.




BMR vaccin (Bof-Mazelen-Rode hond) (MMRVaxPro)
Bevat per dosis: levend verzwakt bofvirus (stam Jeryl Lynn) ten minste 12,5 × 10³ CCID 50 (50% 'cell culture infective dose' ), levend verzwakt mazelenvirus (stam Enders' Edmonston) ten minste 1 × 10³ CCID 50, en levend verzwakt rubellavirus (stam Wistar RA 27/3) ten minste 1 × 10³ CCID 50. Bevat tevens: sorbitol en sporen neomycinesulfaat en kippenei-eiwit.

Gele koorts vaccin (Stamaril)
Bevat levend verzwakt gele koortsvirusvaccin, stam 17d-204 geproduceerd in gespecificeerde pathogeenvrije kippenembryo's.

Denguevaccin (Qdenga)
Bevat per dosis: denguevirus serotype 1: ≥ 3,3 log 10 PFU; denguevirus serotype 2: ≥ 2,7 log 10 PFU; denguevirus serotype 3: ≥ 4,0 log 10 PFU; denguevirus serotype 4: ≥ 4,5 log 10 PFU.

BCG vaccin (Bacillus Calmette Guerin) vaccin (AJV)
Bevat Mycobacterium bovis Danish 1331.

Varicella zoster vaccin: Provarivax en Zostavax
Bevat varicella zoster, levend, gevriesdroogd. Variquin is uit de handel.

Rotavirus vaccin (Rotarix)
Bevat per dosis: humaan rotavirus RIX4414 stam (levend, verzwakt) ≥ 1.000.000 CCID 50 (Cell Culture Infective Dose 50%).

Levend influenza virus Fluenz Tetra
Bevat 4 levend verzwakte influenza virus stammen (quadrivalent vaccin).

Tyfus vaccin oraal (Vivotif)
Bevat levend verzwakt Salmonella enterica serovar typhi, Stam Ty21a.


Toch vaccineren
Als vaccinatie met een levend verzwakt vaccin toch nodig is, bijvoorbeeld voor een tropenreis, start dan de immunosuppressiva pas 4 weken na de vaccinatie. Uitzondering: het BCG vaccin kan ook later dan 4 weken nog infecties veroorzaken, daarom is dat altijd gecontra-indiceerd bij immuundeficiëntie of immunosuppressiva gebruik.

Als het immunosuppressivum al gestart is dan kan het tijdelijk worden gestopt en kan er na een pauze worden gevaccineerd met de meeste vaccins. Hoe lang die pauze is, hangt af van de duur van het immunosuppressieve effect en dit verschilt per middel. Voor prednison wordt bijvoorbeeld 4 weken geadviseerd, maar voor azathioprine 3 maanden. Voor de meeste middelen wordt 3 maanden aangehouden (zie de RIVM richtlijn vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen). Bij gebruik van rituximab (anti CD20) bestaat een absolute contraindicatie voor vaccinatie met levend verzwakt vaccin (vaccinatie zal ook niet werken omdat rituximab de productie van antistoffen remt). Pas na 6-12 maanden is het effect van rituximab uitgewerkt. Voor sommige nieuwe biologicals is het nog niet bekend en dan wordt er vaak standaard in de tekst opgenomen dat levend verzwakte vaccins niet mogen worden gegeven, zelfs als het vanuit het werkingsmechanisme niet logisch is dat er problemen zouden kunnen ontstaan.




Levende verzwakte vaccins bij dupilumab
De aanbeveling om geen levende verzwakte vaccins te gebruiken kan een dilemma opleveren bij dupilumab, omdat dat vanaf 6 jaar kan worden gegeven en de kinderen nog een BMR moeten krijgen als ze 9 zijn. Een optie is om het tijdelijk te stoppen, het vaccin te geven na 12 weken, en het weer te hervatten na 4 weken. Het 2e BMR-vaccin kan ook eerder worden toegediend, vanaf 16 maanden al, bij voorkeur 4 weken vóór start van dupilumab. Er zijn inmiddels ook al kinderen gevaccineerd met BMR terwijl ze dupilumab gebruikten, zonder dat er problemen optraden. Waarschijnlijk kan ook gewoon veilig worden gevaccineerd, maar omdat er nog onvoldoende gegevens over bekend zijn staat in de SPC tekst van dupilumab dat er geen levende verzwakte vaccins mogen worden gebruikt. Ook dit standpunt is in beweging omdat er geen aanwijzingen zijn dat er complicaties kunnen optreden tijdens gebruik van dupilumab. Overleg met de kinderarts. In de recentste EAACI richtlijn voor gebruik van dupilumab bij kinderen wordt geadviseerd om gewoon te vaccineren en het te melden indien er bijwerkingen ontstaan.





Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.