LEVENDE VERZWAKTE VACCINS IN NEDERLAND home ICD10: n.v.t.

Soms staat in de bijsluiter van immunosuppressiva dat er geen levende verzwakte vaccins mogen worden gegeven. Er zijn in Nederland 8 levende verzwakte vaccins in gebruik. De belangrijkste om op te letten zijn de BMR, die in het standaard Rijks-vaccinatieprogramma zit, het Rota virus vaccin, dat sinds 1 januari 2024 is opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma, en het gele koorts vaccin en het Denguevirus vaccin, die soms aan Tropenreizigers worden gegeven. De andere 4 vaccins worden niet zo vaak gebruikt.


Levende verzwakte vaccins in Nederland:
1. BMR (Bof Mazelen Rode hond) (rijksvaccinatieprogramma, 14 maanden en 9 jaar)
2. Gele koorts vaccin (Stamaril) (voor reizigers naar Tropische landen met veel gele koorts)
3. Denguevaccin (Qdenga) (voor reizigers naar Tropische landen met veel dengue)
4. BCG vaccin (AJV) (actieve immunisatie tegen tuberculose bij reizigers uit landen met veel TBC)
5. Varicella zoster vaccin (Provarivax en Zostavax) (niet opgenomen in rijksvaccinatie programma)
6. Rotavirus vaccin (Rotarix) (rijksvaccinatieprogramma, 6-9 weken en 3 maanden)
7. Levend influenza virus vaccin (Fluenz Tetra) (in Nederland worden andere vaccins gebruikt)
8. Oraal tyfus vaccin (Vivotif)


BMR vaccin (Bof-Mazelen-Rode hond) (MMRVaxPro)
Bevat per dosis: levend verzwakt bofvirus (stam Jeryl Lynn) ten minste 12,5 × 10³ CCID 50 (50% 'cell culture infective dose' ), levend verzwakt mazelenvirus (stam Enders' Edmonston) ten minste 1 × 10³ CCID 50, en levend verzwakt rubellavirus (stam Wistar RA 27/3) ten minste 1 × 10³ CCID 50. Bevat tevens: sorbitol en sporen neomycinesulfaat en kippenei-eiwit.

Gele koorts vaccin (Stamaril)
Bevat levend verzwakt gele koortsvirusvaccin, stam 17d-204 geproduceerd in gespecificeerde pathogeenvrije kippenembryo's.

Denguevaccin (Qdenga)
Bevat per dosis: denguevirus serotype 1: ≥ 3,3 log 10 PFU; denguevirus serotype 2: ≥ 2,7 log 10 PFU; denguevirus serotype 3: ≥ 4,0 log 10 PFU; denguevirus serotype 4: ≥ 4,5 log 10 PFU.

BCG vaccin (Bacillus Calmette Guerin) vaccin (AJV)
Bevat Mycobacterium bovis Danish 1331.

Varicella zoster vaccin: Provarivax en Zostavax
Bevat varicella zoster, levend, gevriesdroogd. Variquin is uit de handel.

Rotavirus vaccin (Rotarix)
Bevat per dosis: humaan rotavirus RIX4414 stam (levend, verzwakt) ≥ 1.000.000 CCID 50 (Cell Culture Infective Dose 50%).

Levend influenza virus Fluenz Tetra
Bevat 4 levend verzwakte influenza virus stammen (quadrivalent vaccin).

Tyfus vaccin oraal (Vivotif)
Bevat levend verzwakt Salmonella enterica serovar typhi, Stam Ty21a.


Toch vaccineren
Als vaccinatie met een levend verzwakt vaccin toch nodig is, bijvoorbeeld voor een tropenreis, start dan de immunosuppressiva pas 4 weken na de vaccinatie. Uitzondering: het BCG vaccin kan ook later dan 4 weken nog infecties veroorzaken, daarom is dat altijd gecontra-indiceerd bij immuundeficiëntie of immunosuppressiva gebruik.

Als het immunosuppressivum al gestart is dan kan het tijdelijk worden gestopt en kan er na een pauze worden gevaccineerd met de meeste vaccins. Hoe lang die pauze is, hangt af van de duur van het immunosuppressieve effect en dit verschilt per middel. Voor prednison wordt bijvoorbeeld 4 weken geadviseerd, maar voor azathioprine 3 maanden. Voor de meeste middelen wordt 3 maanden aangehouden (zie de RIVM richtlijn vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen). Bij gebruik van rituximab (anti-CD20) bestaat een absolute contraindicatie voor vaccinatie met levend verzwakt vaccin (vaccinatie zal ook niet werken omdat rituximab de productie van antistoffen remt). Pas na 6-12 maanden is het effect van rituximab uitgewerkt. Voor sommige nieuwe biologicals is het nog niet bekend en dan wordt er vaak standaard in de tekst opgenomen dat levend verzwakte vaccins niet mogen worden gegeven, zelfs als het vanuit het werkingsmechanisme niet logisch is dat er problemen zouden kunnen ontstaan.


Immunosuppressiva waarbij levende verzwakte vaccins worden afgeraden:
Conventionele immunosuppressiva:
- methotrexaat (2e BMR mag, overige niet tot 1-3 maanden na stoppen)
- prednison afhankelijk van dosis:
  - bij lage dosis (< 10 mg of < 0.5 mg/kg/ dag, en cumulatief < 700 mg)
    mogen wel levend verzwakte vaccins worden gebruikt
  - bij 10-20 mg per dag mag het zostervaccin worden gebruikt, de andere niet
  - bij ≥ 20 mg of 2 mg/kg/dag, gedurende ≥ 2 weken, of cumulatief > 700 mg
    geen levend verzwakte vaccins, tot 1 maand na stoppen)
- ciclosporine (tot 1-3 maanden na stoppen)
- azathioprine (tot 3 maanden na stoppen)
- mycofenolaatmofetil (tot 3 maanden na stoppen)
- fumaarzuur (tot 3 maanden na stoppen)

Biologicals:
- anakinra (tot 3 maanden na stoppen)
- basiliximab (tot 3 maanden na stoppen)
- tocilizumab (tot 3 maanden na stoppen)
- ustekinumab (tot 3 maanden na stoppen)
- secukinumab (tot 3 maanden na stoppen)
- ixekizumab (tot 3 maanden na stoppen; onvoldoende gegevens)
- brodalumab (tot 3 maanden na stoppen; onvoldoende gegevens)
- guselkumab (tot 3 maanden na stoppen)
- tildrakizumab (tot 4 maanden (17 weken) na stoppen)
- tofacitinib (tot 3 maanden na stoppen)
- belimumab (tot 6-12 maanden na stoppen)
- rituximab (tot 6-12 maanden na stoppen)
- abatacept (tot 3 maanden na stoppen)
- belatacept (tot 3 maanden na stoppen)
- everolimus (tot 3 maanden na stoppen)
- sirolimus (tot 3 maanden na stoppen)
- adalimumab (tot 3 maanden na stoppen)
  ook voor zuigelingen bij gebruik door moeder tijdens zwangerschap
  (tot 5 maanden na de laatste injectie)
- golimumab (tot 3 maanden na stoppen)
  ook voor zuigelingen bij gebruik door moeder tijdens zwangerschap
  (tot 6 maanden na de laatste injectie)
- certolizumab (tot 3 maanden na stoppen)
  certolizumab passeert niet de placenta
  (levende verzwakte vaccins mogen worden gebruikt)
- etanercept (tot 1 maand na stoppen)
  ook voor zuigelingen bij gebruik door moeder tijdens zwangerschap
  (tot 4 maanden na de laatste injectie)
- infliximab (tot 3 maanden na stoppen)
  ook voor zuigelingen bij gebruik door moeder tijdens zwangerschap
  (tot 12 maanden na de laatste injectie, tenzij spiegel bij baby 0 is)
  of tijdens borstvoeding (tenzij spiegel bij baby 0 is).
- dupilumab (tot 3 maanden na stoppen; zie kanttekening)


Levende verzwakte vaccins bij dupilumab
De aanbeveling om geen levende verzwakte vaccins te gebruiken kan een dilemma opleveren bij dupilumab, omdat dat al vanaf 6 maanden kan worden gegeven en de kinderen een BMR moeten krijgen op de leeftijd van 14 maanden en 9 jaar. Een optie is om het tijdelijk te stoppen, het vaccin te geven na 12 weken, en het weer te hervatten na 4 weken. Het 2e BMR-vaccin kan ook eerder worden toegediend, vanaf 16 maanden al, bij voorkeur 4 weken vóór start van dupilumab. Er zijn inmiddels ook al kinderen gevaccineerd met BMR terwijl ze dupilumab gebruikten, zonder dat er problemen optraden. Waarschijnlijk kan ook gewoon veilig worden gevaccineerd, maar omdat er nog onvoldoende gegevens over bekend zijn staat in de SPC tekst van dupilumab dat er geen levende verzwakte vaccins mogen worden gebruikt. Ook dit standpunt is in beweging omdat er geen aanwijzingen zijn dat er complicaties kunnen optreden tijdens gebruik van dupilumab. Bij zwangeren die dupilumab hebben gebruikt wordt geadviseerd om de baby niet te vaccineren met levende verzwakte vaccins binnen 3 maanden na de laatste blootstelling aan dupilumab. Als dit advies wordt gevolgd heeft het consequenties voor de vaccinatie tegen Rotavirus. Sinds 1-1-2024 is het Rotavirusvaccin toegevoegd aan het RVP (op 6-9 weken en op 3 maanden). Overleg met de kinderarts. In de recentste EAACI richtlijn voor gebruik van dupilumab bij kinderen wordt geadviseerd om gewoon te vaccineren en het te melden indien er bijwerkingen ontstaan.


Referenties
1. Farmacotherapeutisch Kompas.
2. Martinez-Cabriales SA, Kirchhof MG, Constantinescu CM, Murguia-Favela L, Ramien ML. Recommendations for Vaccination in Children with Atopic Dermatitis Treated with Dupilumab: A Consensus Meeting, 2020. Am J Clin Dermatol 2021 Jul;22(4):443-455.
3. Siegfried EC, Lara Wine Lee L, Jonathan M Spergel JM, Sumeet Uppal S, Anna Coleman A, Brad Shumel B, Randy Prescilla R, Ashish Bansal A, Sonya L Cyr SL. 342 A case series of live attenuated vaccine administration in dupilumab-treated children with atopic dermatitis. British Journal of Dermatology 2023;188:Supplement 2: 342.
4. Agache I, Akdis CA, Akdis M, Brockow K, Chivato T, Del Giacco S, Eiwegger T, Eyerich K, Giménez-Arnau A, Gutermuth J, Guttman-Yassky E, Maurer M, Ogg G, Ong PY, O'Mahony L, Schwarze J, Warner A, Werfel T, Palomares O, Jutel M. EAACI Biologicals Guidelines-dupilumab for children and adults with moderate-to-severe atopic dermatitis. Allergy 2021;76(4):988-1009. PDF
5. RIVM richtlijn vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen.



Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.

21-02-2024 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid