Melasma (chloasma) is een maculaire grillige hyperpigmentatie in het gelaat (voorhoofd, wangen, slapen, rond de ogen, bovenlip) die onder invloed van hormonen ontstaat. Fysiologisch in de zwangerschap (chloasma gravidarum, zwangerschapschapsmasker), waarbij onder invloed van oestrogeen en mogelijk progestageen ook hyperpigmentatie v.d. areolae mammae, linea alba, en genitaliën optreden. Ook bij hormonale afwijkingen, OAC-gebruik en ovariumtumoren (chloasma hormonale), bij hypothyreoidie en bij bepaalde geneesmiddelen zoals hydantoine, chloorpromazine, e.a. (chloasma medicamentosum). Bijna altijd bij vrouwen maar het kan ook voorkomen bij mannen.


DD: epheliden, lentigines, postinflammatoire hyperpigmentatie, chloasma cosmeticum (Berloque dermatitis, melanosis perioralis et peribuccalis Brocq), chloasma cacheticorum (hyperpigmentatie gelaat bij ernstige ziekten).

Therapie:
Melasma verdwijnt meestal vanzelf, maar dit kan soms maanden tot jaren duren. Natuurlijk resultaat afwachten, breedspectrum sunscreen voorschrijven (zie onder sunscreens), eventueel camouflage. Alternatief voor OAC: Mercilon; voor Diane: Androcur. Effect depigmenterende crèmes (zie ook hyperpigmentatie) is matig, alleen de epidermale component reageert. Hydrochinon niet langer dan 2 jaar gebruiken i.v.m. kans op bijwerkingen (ochronosis, contactallergie, postinflammatoire hyperpigmentatie). Sommige oppervlakkige vormen van melasma kunnen worden behandeld met Q-switched Ruby laser, en met fractional resurfacing of IPL. Ook glycolzuurpeelingen worden gebruikt (niet bij gepigmenteerde huid).

R/ sunscreens van goede kwaliteit, zijn zeer belangrijk. Voor Nederland is factor 30 ruim voldoende. Vooral high energy visible light (HEVL, 400-500 nm, blauw licht) zou melasma induceren. Er zijn sunscreens te koop die vooral dit deel van het zichtbaar licht blokkeren (naast UVB en UVA). Op de verpakking staat dan HEVL vermeld. Gebruik de sunscreen consequent.
R/ triamcinolonacetonide 0.1% in azelaïnezuur 20% crème FNA.
R/ Azelaïnezuur 20% crème FNA gedurende 3 maanden.
R/ hydrochinon 5%, tretinoine 0.05%, triamcinolonacetonide 0.1% in cremor lanette II (Triple therapie).
R/ Hydrochinon 2% (voorkeur) en 5% FNA. De lage concentratie (2%) is beter, de 5% kan bijwerkingen veroorzaken.
R/ tretinoïne 0.1% crème 1 dd. In het FNA zitten tretinoïne crème 0.02% en 0.05%, maar in de internationale literatuur wordt 1% geadviseerd (sterker, maar ook meer irriterend). Tretinoïne 0.1% crème kan worden besteld bij Fagron. Er zijn ook veel OTC producten met 0.1% tretinoïne te koop bij de drogist of via internet.
R/ Differin (adapalene 0.1%) gel,1 dd dun aanbrengen 's avonds.
R/ tretinoïne hydrochinoncrème 0.05%/2% en 0.05%/5%.
R/ Cyklokapron (tranexaminezuur) 2 dd 250 mg (2 dd ½ tab à 500 mg) of 1 dd 500 mg.
Contra-indicaties bij gebruik voor melasma:
- trombo-embolische events of stollingsziekten in de voorgeschiedenis;
- familieanamnese positief voor stollingsziekten of (diep veneuze) trombose;
- comorbiditeiten: ernstige nierfunctiestoornis, maligniteit of cardiovasculaire medicatie;
- gebruik van anticoagulantia;
- roken;
- zwangerschap, lactatie, orale anticonceptiva: zie opmerkingen onder aan deze pagina.
R/ tranexaminezuur crème (in sommige landen beschikbaar)


Diagnostiek & Behandel protocol Melasma (Nederlands Instituut voor Pigmentstoornissen):

1.	huidtype bepalen a. huidtype V-VI: PA onderzoek 1. epidermaal 2. gemengd 3. dermaal b. huidtype I-IV: Woodslamp onderzoek 4. epidermaal 5. gemengd 6. dermaal
2.	Indien pigment dermaal gelokaliseerd: behandeling niet mogelijk, dus camouflage advies en uitleg.
3.	Niet in de zomer behandelen!
4.	Indien pigment epidermaal/gemengd gelokaliseerd: R/ triamcinolonacetonide 0.1% in azelaïnezuur 20% crème FNA, 1dd 's avonds. Controle na 6 weken. Foto's maken voor aanvang en na 12 weken. Indien teveel irritatie, 4 weken pauze en dan start triple therapie.
5.	Indien verbleking van de laesies, azelainezuur crème 1dd continueren tot totale verbleking of wens van patiënt(e). Onderhoudsbehandeling met azelaïnezuur crème 2x/week > 1 jaar. Controle na 3 maanden. Indien recidief: eerst controle!
6.	Indien geen effect: start Triple-therapie: R/ hydrochinon 5%, tretinoine 0.05%, triamcinolonacetonide 0.1% in cremor lanette II. Controle na 8 weken.
7.	Indien effectief, triple therapie nog 8 weken continueren (maximaal 16 weken totaal) en huid controleren op eventuele bijwerkingen zoals atrofie en teleangiëctasieën. Daarna onderhoudsbehandeling 2x/week. In totaal maximaal 2 jaar hydrochinon!
8.	MAXIMAAL 2x per jaar een kuur triple therapie voorschrijven!!! Als onderhoudstherapie (langer dan 1 jaar) kan ook Differin gel 1dd dienen.
9.	Indien triple therapie niet effectief: verwijzen naar huidtherapeute voor chemische peelings met glycolzuur (concentratie oplopend tot 70%). Niet in de zomer! Dit is een sessie van 6 peelings, één keer in de twee weken. Eventueel wordt voor de eerste peeling 2 weken geprimed met de triple therapie. Tussen de peelings door wordt Hydrochinon crème 4% gebruikt, met uitzondering van 2 dagen voor en 2 dagen na de peeling. Controle na de peelingsessie bij arts.
10.	Bij therapieresistente of dermale melasma valt Q-switched Rubylaser behandeling te overwegen. Twee weken voor de behandeling primen met triple therapie met hydrochinon 4%. Een proefplek ter grootte van 20 eurocent laseren en 2 maanden nabehandelen met triple therapie, dan controle.

NB van groot belang is:
- Patiënt(e) duidelijk te maken dat de oorzaak van de donkere verkleuring niet wordt weggenomen en de behandeling daarom zelden zal leiden tot volledige genezing en de hyperpigmentatie altijd kan terugkomen.
- Zonadvies geven aan iedere patiënt(e): zoveel mogelijk vermijden van UV-straling, beschermende kleding of hoed dragen en een sunblock (SPF>/= 25 met zowel UVA en UVB bescherming) gebruiken, elke 2 uur opnieuw aanbrengen.
- Bij gebruik van een anticonceptiepil kan discontinuering overwogen (en dus besproken) worden.



Tranexaminezuur bij gebruik van orale anticonceptiva en tijdens zwangerschap en lactatie.

Orale anticonceptiva
Bij gebruik van tranexaminezuur in combinatie met hormonale therapie (orale anticonceptie, hormoonsuppletie) is er in theorie een licht verhoogde kans op trombo-embolische events, maar het is geen harde contra-indicatie. Het Farmacotherapeutisch Kompas formuleert dit als ‘voorzichtig toepassen’. In de praktijk zal het weinig voorkomen dat vrouwen met melasma nog OAC gebruiken, want er wordt altijd als eerste stap in de behandeling geadviseerd om dit te stoppen en een niet-hormonale anticonceptiemethode te gebruiken. Omdat melasma juist ontstaat door orale contraceptiva (en tijdens de zwangerschap). Het kompas adviseert dat een vruchtbare vrouw adequate anticonceptieve maatregelen moet nemen gedurende het gebruik van tranexaminezuur.

Zwangerschap
Het Farmacotherapeutisch Kompas adviseert tranexaminezuur alleen op strikte indicatie te gebruiken tijdens de zwangerschap. De vraag is dan of melasma, als cosmetisch probleem, een strikte indicatie is. Tranexaminezuur passeert de placenta. Er zijn onvoldoende gegevens bekend om een uitspraak te doen over de kans op teratogenese bij de mens. Bij gebruik tijdens de conceptie of het 1e trimester zijn er structurele afwijkingen gezien resulterend in overlijden van de pasgeborenen; een causaal verband met tranexaminezuur is echter niet aangetoond. Tijdens de 2e helft van de zwangerschap zijn een laag geboortegewicht, vroeggeboorte, een lage Apgar-score, neonatale sepsis en cefaal hematoom bij de foetus beschreven. Bij dieren zijn er geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Het kompas verwijst naar de informatie op LAREB. Daar staat: vooral tijdens de tweede helft van de zwangerschap is ervaring met dit middel opgedaan. Deze beperkte gegevens laten tot nu toe geen verhoogde kans zien op stollingscomplicaties of op andere nadelige effecten bij de foetus. Conclusie: tranexaminezuur kan worden voorgeschreven in de tweede helft van de zwangerschap. Het lijkt verstandiger om dat niet te doen omdat een cosmetisch probleem niet beschouwd wordt als een strikte indicatie.

Lactatie
Het Farmacotherapeutisch Kompas adviseert tranexaminezuur alleen op strikte indicatie te gebruiken tijdens de lactatie en verwijst ook hiervoor naar LAREB. Daar staat: er gaat slechts een kleine hoeveelheid tranexaminezuur over in de moedermelk. In een studie met 21 blootgestelde zuigelingen met een gemiddelde leeftijd van 4 maanden (leeftijdsverdeling onbekend) werden geen significante verschillen gevonden ten opzichte van een controlegroep op het gebied van mogelijke bijwerkingen, neurologische ontwikkeling of de algemene gezondheid (Gilad O. et al. 2014). In een andere studie werd tranexaminezuur toegepast bij ruim 10.000 vrouwen met een postpartum bloeding. Hoeveel van deze vrouwen borstvoeding hebben gegeven is helaas onbekend. Er waren geen verschillen ten opzichte van de placebo-groep (ook ruim 10.000 vrouwen) qua sterfte en trombo-embolische events bij de kinderen die borstvoeding kregen (WOMAN Trial 2017). Conclusie: er zijn geen schadelijke effecten gevonden bij gebruik tijdens lactatie, maar de studies betroffen kortdurend gebruik, in een hoge dosis, voor postpartum bloedingen. Het is niet bekend wat het effect is van langdurig gebruik, in een veel lagere dosis, tijdens lactatie. Het lijkt verstandiger dat vrouwen die er voor kiezen om tranexaminezuur off-label te gebruiken na de bevalling, geen borstvoeding gaan geven.

		melasma
		tranexaminezuur (Cyklokapron) bij melasma

Auteur(s):
dr. L. Nieuweboer-Krobotová. Dermatoloog, Zuwe Hofpoortziekenhuis Woerden.
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.