Melasma is een maculaire grillige hyperpigmentatie in het gelaat (voorhoofd, wangen, slapen, rond de ogen, bovenlip) die onder invloed van hormonen ontstaat. Fysiologisch in de zwangerschap (chloasma gravidarum, zwangerschapschapsmasker), waarbij onder invloed van oestrogeen en mogelijk progestageen ook hyperpigmentatie v.d. areolae mammae, linea alba, en genitaliën optreden. Ook bij hormonale afwijkingen, OAC-gebruik en ovariumtumoren (chloasma hormonale), bij hypothyreoidie en bij bepaalde geneesmiddelen zoals hydantoine, chloorpromazine, e.a. (chloasma medicamentosum). Bijna altijd bij vrouwen maar het kan ook voorkomen bij mannen.

melasma	melasma	melasma

DD: epheliden, lentigines, postinflammatoire hyperpigmentatie, chloasma cosmeticum (Berloque dermatitis, melanosis perioralis et peribuccalis Brocq), chloasma cacheticorum (hyperpigmentatie gelaat bij ernstige ziekten).

Therapie:
Melasma verdwijnt meestal vanzelf, maar dit kan soms maanden tot jaren duren. Natuurlijk resultaat afwachten, breedspectrum sunscreen voorschrijven (zie onder sunscreens), eventueel camouflage. Alternatief voor OAC: Mercilon; voor Diane: Androcur. Effect depigmenterende crèmes (zie ook hyperpigmentatie) is matig, alleen de epidermale component reageert. Hydrochinon niet langer dan 2 jaar gebruiken i.v.m. kans op bijwerkingen (ochronosis, contactallergie, postinflammatoire hyperpigmentatie). Sommige oppervlakkige vormen van melasma kunnen worden behandeld met Q-switched Ruby laser, en met fractional resurfacing of IPL. Ook glycolzuurpeelingen worden gebruikt (niet bij gepigmenteerde huid).
R/ Triamcinolonacetonide 0.1% in azelaïnezuur 20% crème FNA.
R/ Azelaïnezuur 20% crème FNA gedurende 3 maanden.
R/ Hydrochinon 5%, tretinoine 0.05%, triamcinolonacetonide 0.1% in cremor lanette II
R/ Hydrochinon 2 en 5% FNA.
R/ Tretinoïne hydrochinoncrème 0.05%/2% en 0.05%/5%.
R/ Tretinoïne 0.1% crème 1 dd.
R/ Cyklokapron (tranexaminezuur) 2 dd 250 mg (2 dd ½ tab à 500 mg) of 1 dd 500 mg.


Diagnostiek & Behandel protocol Melasma (Nederlands Instituut voor Pigmentstoornissen):

1.	huidtype bepalen a. huidtype V-VI: PA onderzoek 1. epidermaal 2. gemengd 3. dermaal b. huidtype I-IV: Woodslamp onderzoek 4. epidermaal 5. gemengd 6. dermaal
2.	Indien pigment dermaal gelokaliseerd: behandeling niet mogelijk, dus camouflage advies en uitleg.
3.	Niet in de zomer behandelen!
4.	Indien pigment epidermaal/gemengd gelokaliseerd: R/ Triamcinolonacetonide 0.1% in azelaïnezuur 20% crème FNA, 1dd 's avonds. Controle na 6 weken. Foto's maken voor aanvang en na 12 weken. Indien teveel irritatie, 4 weken pauze en dan start triple therapie.
5.	Indien verbleking van de laesies, azelainezuur crème 1dd continueren tot totale verbleking of wens van patiënt(e). Onderhoudsbehandeling met Azelaïnezuur crème 2x/week > 1 jaar. Controle na 3 maanden. Indien recidief: eerst controle!
6.	Indien geen effect: start Triple-therapie: R/ Hydrochinon 5%, tretinoine 0.05%, triamcinolonacetonide 0.1% in cremor lanette II. Controle na 8 weken.
7.	Indien effectief, triple therapie nog 8 weken continueren (maximaal 16 weken totaal) en huid controleren op eventuele bijwerkingen zoals atrofie en teleangiëctasieën. Daarna onderhoudsbehandeling 2x/week. In totaal maximaal 2 jaar hydrochinon!
8.	MAXIMAAL 2x per jaar een kuur triple therapie voorschrijven!!! Als onderhoudstherapie (langer dan 1 jaar) kan ook Differin gel 1dd dienen.
9.	Indien triple therapie niet effectief: verwijzen naar huidtherapeute voor chemische peelings met glycolzuur (concentratie oplopend tot 70%). Niet in de zomer! Dit is een sessie van 6 peelings, één keer in de twee weken. Eventueel wordt voor de eerste peeling 2 weken geprimed met de triple therapie. Tussen de peelings door wordt Hydrochinon crème 4% gebruikt, met uitzondering van 2 dagen voor en 2 dagen na de peeling. Controle na de peelingsessie bij arts.
10.	Bij therapieresistente of dermale melasma valt Q-switched Rubylaser behandeling te overwegen (dit is een experimentele behandeling). Twee weken voor de behandeling primen met triple therapie met Hydrochinon 4%. Een proefplek ter grootte van 20 eurocent laseren en 2 maanden nabehandelen met triple therapie, dan controle.

NB van groot belang is:
- Patiënt(e) duidelijk te maken dat de oorzaak van de donkere verkleuring niet wordt weggenomen en de behandeling daarom zelden zal leiden tot volledige genezing en de hyperpigmentatie altijd kan terugkomen.
- Zonadvies geven aan iedere patiënt(e): zoveel mogelijk vermijden van UV-straling, beschermende kleding of hoed dragen en een sunblock (SPF>/= 25 met zowel UVA en UVB bescherming) gebruiken, elke 2 uur opnieuw aanbrengen.
- Bij gebruik van een anticonceptiepil kan discontinuering overwogen (en dus besproken) worden.






Referenties

1.	Rostami Mogaddam M, Iranparvar Alamdari M, Maleki N, Safavi Ardabili N, Abedkouhi S. Evaluation of autoimmune thyroid disease in melasma. Cosmet Dermatol 2015 Jun;14(2):167-171.
2.	Del Rosario E, Florez-Pollack S, Zapata L Jr, Hernandez K, Tovar-Garza A, Rodrigues M, Hynan LS, Pandya AG. Randomized, placebo-controlled, double-blind study of oral tranexamic acid in the treatment of moderate-to-severe melasma. J Am Acad Dermatol 2018;78(2):363-369.

Auteur(s):
dr. L. Nieuweboer-Krobotová. Dermatoloog, Zuwe Hofpoortziekenhuis Woerden.