Maculopapuleuze cutane mastocytose (urticaria pigmentosa) is een meestal goedaardige, zeldzame afwijking (ca. 1 op 2500 dermatologische patiënten), veroorzaakt door proliferatie (clonale expansie) van mestcellen, waarschijnlijk berustend op mutaties (o.a. Val816Asp) in het gen voor de c-kit tyrosine kinase receptor op het oppervlak van mestcellen, of zijn ligand SCF (stem cell factor). Mestcelproliferatie kan beperkt zijn tot de huid (cutane mastocytose), of uitgebreid zijn tot andere organen (systemische mastocytose). Urticaria pigmentosa wordt ingedeeld onder de cutane mastocytosen.

Maculopapuleuze cutane mastocytose is de meest voorkomende vorm van cutane mastocytose. Er bestaat een juveniele en een adulte vorm. De juveniele vorm begint vroeg (25% vanaf de geboorte, 80% in het eerste jaar), gaat meestal voor de puberteit spontaan over, en er is zelden sprake van systemische mastocytose (zie ook onder mastocytose bij kinderen). De adulte vorm ontstaat gemiddeld rond het dertigste jaar en gaat zelden spontaan over. De huidafwijking bestaat meestal uit multipele (gedissemineerde) roodbruine maculae, papulae of nodi, vooral aan de extremiteiten, daarna de romp. Niet op handpalmen, voetzolen, of gelaat. Wanneer men over zo'n macula strijkt ontstaat een lineaire verhevenheid (Darier's sign). Dit is het gevolg van het vrijkomen van histamine en andere vasoactieve stoffen uit de mestcellen in de dermis. De hyperpigmentatie ontstaat door toegenomen melanocyten activiteit, waardoor er meer melanosomen in de keratinocyten voorkomen. Er is ook een aanzienlijke pigment incontinentie. De etiologie van de toegenomen pigmentsynthese is onbekend maar de toename in het aantal mestcellen is mogelijk verantwoordelijk voor de overproduktie van een alternatief substraat voor het tyrosinase van de melanocyten, dat lijdt tot pigmentvorming.



Bij kinderen komen ook solitaire laesies voor (mastocytoom). In zeldzame gevallen kan blaarvorming optreden (bulleuze mastocytose, urticaria pigmentosa bullosa). Er bestaat ook een diffuse vorm, meestal voor het 3e jaar optredend, waarbij het aantal mestcellen per vierkante centimeter is toegenomen zonder dat dat uitwendig te zien is. Ook dan is er een positieve reaktie op dermografie. Teleangiectasia macularis eruptiva perstans is een zeldzame variant met teleangiectasiën die meestal bij volwassenen wordt gezien. De jeuk bij mastocytose kan worden verergerd door temperatuurswisseling, wrijven over de huid, hete dranken, gekruid voedsel, alcohol, en sommige geneesmiddelen. Patiënten met mastocytose hebben soms ook andere klachten die door mestceldegranulatie verklaard kunnen worden: vasodilatatie ('flushing'), lage bloeddruk, tachycardie, duizeligheid, syncope, hoofdpijn, buikkrampen, diarree, misselijkheid, overgeven, gewichtsverlies. Zij dienen dan ook produkten (genees- en voedingsmiddelen) te mijden die mestceldegranulatie veroorzaken.



Differentiële Diagnose:
Urticaria, angio-oedeem, anafylaxis, carcinoid syndroom, feochromocytoom, VIP (vasoactive intestinal peptide) producerende darmtumoren, Zollinger-Ellison syndroom, botmetastasen, angioblastic T-cel lymfoom.

Diagnostiek:
- Huidbiopt lesionale huid en eventueel ook nonlesionale huid (routine HE, eventueel kan gekeken worden naar CD2 (LFA-2) of CD25 (IL-2 receptor) expressie, mogelijke markers voor systemische mastocytose).
- Serum tryptase.
- Routine lab: Hb, BSE, Leuko's + diff, totaal eo's, trombo's, ery's, APTT en PTT, OT, PT, AF, GGT, LDH, Calcium, Fosfaat, albumine. Er kunnen lab-afwijkingen zijn zoals anemie, eosinofilie, verhoogd AF, calcium en fosfaat, verlengde protrombinetijd door heparine afkomstig uit mestcellen.

Bij aanwijzingen voor systemische mastocytose (flushing, anaphylaxie, gastrointestinale verschijnselen, verhoogd serum tryptase (> 20 μg/l, en vooral als het sterk verhoogd is (>75 μg/l)), of andere suggestieve lab-afwijkingen, of vergrote lever, milt of lymfklieren) verwijzen naar een hematoloog voor aanvullende diagnostiek zoals:
- Histaminemetabolieten methylhistamine (MH, normaal < 150 mmol/mol kreat plasma) en methylimidazolazijnzuur (MIMA, normaal 0,9-1,9 mmol/mol kreat) in 24 uurs urine. Urine verzamelen in een ongebruikte plastic container, waarin ca. 2 ml 20% chloorhexidinedigluconaat zit. Tijdens verzamelen de urine zoveel mogelijk koel bewaren. Voor methylhistamine tevens 1 buis EDTA-bloed meesturen.
- D816V mutatie in KIT in bloed (o.a. bij medische immunologie Erasmus).
- Beenmergpunctie. Bij kinderen is een beenmergpunctie niet nodig omdat ze zelden systemische uitbreiding hebben.
- echo lever en milt (hepatosplenomegalie, kleine echoarme gebieden?), zonodig CT-scan.
- Röntgenfoto's, X-CWK, TWK, LWK, bekken, schedel, en proximale lange pijpbeenderen (bovenarmen, bovenbenen) en/of skeletscintigrafie of MRI (botlokalisaties?).
- Dexascan (osteoporose), vertebral fracture assessment, bèta-CTX (carboxy-terminal collagen crosslinks).
- Uitbreiding naar de tractus digestivus kan middels endoscopische biopten worden vastgesteld.

PA:
Toename (> 20 per 100x veld) van normaal uitziende mestcellen in het bovenste deel van de dermis, vooral perivasculair. Mestcellen kunnen worden herkend aan de vorm maar ook worden aangetoond met een mestceltryptase kleuring. Soms is het nodig om ook een nonlesionaal biopt af te nemen om toename te objectiveren.



Therapie:
Mijden van produkten die mestceldegranulatie kunnen veroorzaken (salicylaten, NSAID's, morfine, anesthetica, radiocontrastmiddelen, polymyxine B, kinine, schaaldieren, etc.).
R/ Antihistaminica, bij voorkeur niet sederend, diverse opties. Ketotifen zou mestcelstabiliserend werken.
R/ Natriumcromoglycaat profylaxe, H2-blokkers (cimetidine, ranitidine). Kunnen bij alle vormen werkzaam zijn, en zijn daarnaast effectief bij maag-darmklachten. Bij maagzuur zonodig protonpompremmers (omeprazol).
R/ Lokaal corticosteroiden graad III-IV, langer dan 4 weken toegepast, kan het aantal mestcellen terugdringen.
R/ PUVA therapie reduceert jeuk en zwellingen, effect kan enkele maanden aanhouden.
R/ Ascal en NSAID's kunnen de vasodilatatie remmen, echter bij 5% induceren deze middelen juist ernstige anafylaxie.
R/ Epipen (epinefrine, adrenaline) bij patiënten die een anafylactische shock t.g.v. een type I allergie hebben doorgemaakt en bij patiënten met een verhoogd serum tryptase.
Schrijf een recept uit voor 2 epipennen mee. Een Epipen (merknaam) kost circa 44 euro en is maximaal een jaar houdbaar (let bij aanschaf op de houdbaarheidsdatum!).

Systemische mastocytose wordt doorverwezen naar de hematoloog. Afhankelijk van het subtype systemische mastocytose wordt behandeld met o.a. interferon, hydroxyureum, prednison, chemotherapie (dauromycin, etoposide, 6-mercaptopurine, en andere cytostatica), en nieuwe targeted therapies.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.