Multifocal lymphangioendotheliomatosis with thrombocytopenia (MLT) is voor het eerst beschreven door North et al in 2004. Het is zeer zeldzaam. Bij MLT ontstaan multipele vasculaire laesies, in de huid maar ook uitgebreid in de tractus digestivus en in andere organen (longen, hersenen, botten, spieren, ogen, schildklier). Klinisch zijn het multipele rode, roodbruine tot paarse papels en plaques, verspreid over het gehele lichaam. De laesies zijn vanaf de geboorte aanwezig en groeien langzaam. De inwendige tumoren kunnen gaan bloeden. Er ontstaat ook een verbruiks-trombocytopenie waardoor ernstige bloedingen kunnen ontstaan. De trombocytopenie ontstaat door het vastlopen van bloedplaatjes in de multifocale laesies, en is chronisch fluctuerend. Ook bij Kaposiform angio-endothelioom en tufted angioom kan een consumptieve coagulopathie voorkomen, dit wordt dan het Kasabach-Merrit syndroom genoemd. De prognose van multifocale lymphangioendotheliomatosis met trombocytopenie is slecht, kinderen overlijden vooral aan gastro-intestinale bloedingen. MLT reageert matig op therapie.

MLT	MLT

MLT	MLT

MLT kan sterk lijken of diffuse neonatale hemangiomatosis. Het is mogelijk dat een deel (mogelijk zelfs een kwart) van de neonaten waarbij in het verleden is aangenomen dat ze diffuse neonatale hemangiomatosis hadden, eigenlijk MLT hadden. Omdat niet altijd een biopt wordt genomen bij neonaten kan de diagnose MLT gemakkelijk gemist worden. De mortaliteit van MLT is veel hoger dan van diffuse hemangiomatosis (65% vs 5% volgens Glick et al.) Het is dus belangrijk om bij het geringste vermoeden van MLT wel een biopt af te nemen. De tumoren bij MLT groeien langzamer dan de hemangiomen, ook zijn ze GLUT-1 negatief, en ze zijn zelden aanwezig in de lever. Lymphangioendotheliomen kunnen ook solitair voorkomen, dit staat bekend als benigne lymphangioendothelioma (synoniem: acquired progressive lymphangioma).

Multifocal lymphangioendotheliomatosis:	Diffuse neonatale hemangiomatosis:
Vanaf de geboorte aanwezig	Vanaf geboorte of (50%) in de eerste weken
Langzame groei, geen involutie	Snelle groei, daarna involutie
Niet of moeilijk comprimeerbaar	Comprimeerbaar
Zelden aanwezig in de lever	Vaak aanwezig in de lever
Reageert niet / slecht op propanolol	Reageert goed op propanolol
Hoge mortalilteit (65%)	Lage mortalilteit (5%)
GLUT-1 negatief, D240 en Lyve-1 positief	GLUT-1 positief

DD:
Diffuse neonatale hemangiomatosis, blue rubber bleb nevus syndrome, multifocale glomangiomen, Mafucci syndroom, benigne lymphangioendothelioma, sarcomen.

PA:
Mid dermaal en diep dermaal multiple verwijde vaten bekleed met hobnail endotheelcellen. Soms papillaire uitstulpingen van endotheelcellen in het lumen. Immunohistochemie: CD31 positief, GLUT1 negatief, lymfevat markers D240 en Lyve-1 meestal positief.

Therapie:
Reageert slecht op therapie. Genoemd worden hoge doseringen prednisolon in combinatie met vincristine, maar bij systematisch literatuuronderzoek kan geen bewijs worden gevonden dat dit effectief is. Ook interferon alpha, intraveneuze immunoglobulines, bèta-blokkers en vincristine als monotherapie zijn niet bewezen effectief. Geprobeerd kunnen worden rapamycine (mTOR-inhibitor) en thalidomide. Daarnaast kunnen nodig zijn regelmatige bloedtransfusies, trombocytentransfusies, fresh frozen plasma, geactiveerd recombinant stollingsfactor VII, en cyclokapron.
R/ rapamycine, doseren tot serum spiegel van 7-13 ng/l.
R/ thalidomide 1 dd 50-200 mg.


Referenties

1.	North P, Kahn T, Cordisco M, Dadras S, Detmar M, Frieden I. Multifocal Lymphangioendotheliomatosis with Thrombocytopenia: A newly recognized clinicopathological entity. Arch Dermatol 2004;140:599-606.
2.	Guillou L, Fletcher C. Benign lymphangioendothelioma (acquired progressive lymphangioma): a lesion not to be confused with well differentiated angiosarcoma and patch-stage Kaposi’s sarcoma. Am J Surg Pathol 2000;24:1047-1057.
3.	Van der Horst MN, Sillevis Smitt JH, Peters MAD, Middelkamp Hup MA, van den Berg L, Wösten-van Asperen R, Kindermann A, Merks JHM. Multifocale lymphangio-endotheliomatose met trombocytopenie (MLE-T): vroegtijdige herkenning is van levensbelang. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2016;26:314-318.
4.	Glick ZR, Frieden IJ, Garzon MC, et al. Diffuse neonatal hemangiomatosis: An evidence-based review of case reports in the literature. J Am Acad Dermatol 2012;67:898-903.
	Piggot K, Riedel P, Baron H, et al. Multifocal lymphangioendotheliomatosis with thrombocytopenia: A rare cause of gastrointestinal bleeding in the newborn period. Pediatrics 2006;117:e810-e813.
5.	Maronn M, Catrine K, North P, et al. Expanding the Phenotype of Multifocal Lymphangioendotheliomatosis With Thrombocytopenia. Pediatr Blood Cancer 2009;52:531-534.
6.	Droitcourt C, Boccara O, Fraitag S, et al. Multifocal lymphangioendotheliomatosis with thrombocytopenia: clinical features and response to sirolimus. Pediatrics 2015;136:e517-e522.
7.	Greenberger S, Yuan S, Walsh LA, et al. Rapamycin suppresses self-renewal and vasculogenic potential of stem cells isolated from infantile hemangioma. J Invest Dermatol 2011;131:2467-2476.
8.	Medici D, Olsen BR. Rapamycin inhibits proliferation of hemangioma endothelial cells by reducing HIF-1-dependent expression of VEGF. PLoS One 2012;7:e42913.
9.	Hammill AM, Wentzel MS, Gupta A, et al. Sirolimus for the treatment of complicated vascular anomalities in children. Pediatr Blood Cancer 2011;57:1018-1024.

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.