Een Spitz naevus (epithelioid and spindle cell nevus) is een wat zeldzamere en bijzondere variant van een melanocytaire naevus die bij kinderen of jong volwassenen voorkomt, meestal in het gezicht of op de extremiteiten. Ze groeien snel, in enkele weken tot maanden en blijven dan stabiel. Het zijn benigne laesies, maar ze zijn klinisch en histologisch moeilijk te onderscheiden van een melanoom. Spitz naevi worden dan ook vaak verwijderd voor PA - ook al komt een melanoom op jonge leeftijd zelden voor. Histologisch is het ook moeilijk om de diagnose te stellen, soms is het nodig om de coupes door te sturen aan het melanomenpanel. Histologisch staat in de DD een melanoom (Spitz melanoma, Spitzoid melanoma, spindle cell melanoma) en een STUMP (Spitzoid tumour of uncertain malignant potential).

Spitz tumoren bevatten typische DNA-fouten, meestal tyrosine en serine/threonine kinase fusies, waaronder ALK, ROS1, NTRK1, NTRK2, NTRK3, BRAF (fusie), of mutaties zoals HRAS en MAP3K8. Deze chromosomale afwijkingen bepalen het morfologisch beeld met spoelvormige melanocyten (spindle cells) en epithelioïde cellen. Dit wordt ook wel de driver mutatie genoemd. De meeste Spitz tumoren hebben geen andere mutaties en gedragen zich benigne. Sommige hebben enkele extra mutaties en sommige hebben er vele, waaronder CDKN2A deletie en TERT-p mutatie, en gedragen zich daarom maligne. Het is dus een continuüm, waarbij het aantal en de aard van de bijkomende mutaties bepalen of een tumor zich maligne gedraagt. Voor de tussenvorm wordt door de WHO de naam Spitz melanocytoma voorgesteld (Spitz nevus - Spitz melanocytoma - Spitz melanoma). Er waren echter ook al andere termen in gebruik zoals STUMP (Spitzoid Tumor of Unknown Malignant Potential) en atypical Spitz tumor. De WHO hanteert het begrip pathway voor dit continuüm en onderscheidt 9 verschillende pathways waardoor verschillende subtypes melanomen zich kunnen ontwikkelen. De Spitz pathway is nr 4. Malignant Spitz tumor (Spitz melanoma). Zie voor het overzicht van de WHO pathways onder melanocytoma.



Klinisch beeld:
De klassieke Spitz naevus is rood of roodbruin, en bolrond. Maar er bestaan ook gepigmenteerde Spitz naevi varierend van lichtbruin tot donkerbruin. Ze zitten meestal in het gezicht of op de extremiteiten. Ze kunnen 1-2 cm groot worden. Het merendeel ontstaat bij kinderen of jong-volwassenen, 70% is jonger dan 20 jaar. Ze komen vaker voor bij huidtype I en II. Het is niet bekend waardoor ze ontstaan. Ze kunnen ook weer in regressie gaan. Spitz naevi zijn meestal solitair, maar er bestaat ook een zeldzame agminata variant waarbij meerdere Spitz naevi gegroepeerd zijn in één gebied of in een naevus spilus.

DD: melanoom (zeldzaam op kinderleeftijd), STUMP (Spitzoid tumor of uncertain malignancy), Reed's nevus, dermale naevus nno, juveniel xanthogranuloom, dermatofibroom (histiocytoom), haemangioom, granuloma teleangiectaticum, lymphadenosis cutis benigna.

PA:
Het karakteristieke PA kenmerk van Spitz tumoren is de aanwezigheid van grote spoelvormige cellen en/of epithelioide cellen (melanocyten die lijken op keratinocyten). Deze cellen zijn meestal gelegen in nesten hoog in de dermis, soms in de retelijsten van de epidermis, soms in allebei. Er zijn verschillende histologische en morfologische varianten van Spitz naevi, afhankelijk van welke chromosomale afwijking (tyrosine kinase fusies, HRAS of MAP3K8 mutaties) er aanwezig is. Zie voor de correlatie tussen de genetische afwijking, de klinische presentatie, en het histologisch beeld het overzichtsartikel van Urso C. uit 2023.

De klassieke benigne Spitz naevi zijn scherp begrensde symmetrische wigvormige laesies opgebouwd uit grote junctionele (op de overgang epidermis-dermis) en dermale nesten van spoelvormige en/of epithelioide melanocytaire cellen. Deze cellen zijn groot, met veel bleek of matglas-achtig aankleurend cytoplasma en soms fijnkorrelig pigment. Er is wat kern pleomorfisme, maar weinig of geen mitosen. De junctionele nesten zijn loodrecht op de epidermis georiënteerd en vaak omgeven door spleetvormige ruimten, dit zijn artefacten die ontstaan tijdens de bewerking van de coupe. Melanocyten kunnen opstijgen in de epidermis (ascensie, synoniem pagetosis, pagetoide verspreiding), meestal beperkt tot de onderste helft van de epidermis, en transepidermale elininatie van melanocyten komt voor. Op de dermo-epidermale overgang kunnen bij klassieke Spitz-naevi PAS-positieve eosinofiele hyaline globuli voorkomen die Kamino bodies worden genoemd. Verder is er soms een perivasculair lymfocytair infiltraat. Zie ook de ingescande PA-coupe van de afdeling pathologie van de University of Toronto, en de ingescande coupes uit het LUMC hier onder:



Spitz tumoren kunnen histologisch uitgesproken maligne kenmerken hebben zoals vele mitosen, sterke nucleaire atypie, uitgebreide pagetoïde verspreiding (ascensie in de epidermis), onduidelijke begrenzing, velden met tumorcellen, ulceratie van de epidermis, necrose, en een uitgebreid ontstekingsinfiltraat, en dan sterk lijken op een maligne melanoom. Moleculaire diagnostiek kan dan het onderscheid maken. Worden er tyrosine kinase fusies (ALK, ROS1, NTRK1) of eventueel HRAS mutaties gevonden dan is het toch een Spitz tumor, maar als er BRAF of NRAS mutaties worden gevonden dan is het een melanoom.

Therapie:
Bij klassieke presentatie (kinderleeftijd (<12 jaar), snel ontstaan, acra, rood of roodbruin en bolrond) is het geoorloofd om op klinische gronden de diagnose Spitz naevus te stellen en geen excisie te verrichten maar de laesie te vervolgen. In alle andere gevallen is het verstandiger om te excideren. Er is echter geen consensus op dit gebied. Een enquete onder kinderdermatologen leverde op dat bij een niet gepigmenteerde laesie 50% werd geëxcideerd en bij een gepigmenteerde laesie 70%.
Diagnostische excisie met een marge van minimaal 2 mm. Het is belangrijk om dit goed af te tekenen en desnoods iets ruimer te excideren als dit eenvoudig te doen is, om zeker te weten dat de naevus in zijn geheel verwijderd is. Dit omdat bij de PA-diagnose Spitz naevus geen advies tot re-excisie zal volgen. Is het een melanoom, STUMP, of twijfelgeval dan gelden de regels van een melanoom (re-excisie met een marge van 1 cm indien mogelijk).

Prognose:
De prognose van een Spitz naevus op de kinderleeftijd is goed. Uit de follow-up gegevens blijkt dat het benigne laesies zijn. Er zijn gevallen bekend van Spitz naevi die later toch een melanoom bleken te zijn, maar dat bleken oudere kinderen te zijn (vanaf puberleeftijd) en het aantal case reports is zeer laag.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.