Onychomycosis (nagelmycose, schimmelinfectie van de nagels, schimmelnagels) komt vaak voor: bij circa 3 procent van de mensen, meestal aan de teennagels. Reden voor verwijzing door huisarts is meestal het uitsluiten van een andere nagel aandoening. Schimmelnagels worden meestal veroorzaakt door Trichophyton rubrum of andere Trichophyton soorten zoals T. interdigitale (T. mentagrophytes), Epidermophyton floccosum, T. violaceum, Microsporum gypseum, T. tonsurans, T. soudanense en T. verrucosum. Het kan ook worden veroorzaakt door Candida albicans en andere niet-dermatophyten zoals Scytalidium (Neoscytalidium), Scopulariopsis, en Aspergillus. Candida komt vooral voor aan de vingers bij mensen die veel met de handen in het water zitten.



Diagnostiek:

1.	KOH-preparaat (sensitiviteit 80%, specificiteit 72%). Kan gedaan worden op nagelmateriaal ingezonden voor kweek, als deel van microbiologisch onderzoek en kan (zelf) gedaan worden op materiaal van onder de nagel.
2.	Kweek (sensitiviteit 59%, specificiteit 82%). Wordt vaak gecombineerd met KOH, samen hebben deze onderzoeken een hogere sensitiviteit (84%).
3.	Histologie (PAS, sensitiviteit 92%, specificiteit 72%).De hoge sensitiviteit kan nog verder verhoogd worden in combinatie met KOH onderzoek tot 97,8%.

De keuze van de diagnostiek zal afhangen van de vraagstelling: bij uitsluiten onychomycose kies voor histologie, eventueel aangevuld met KOH. Bij onderzoek naar resistentie (echte resistentie of onderscheid dermatofyt of candida) is kweek onmisbaar.

DD: zie onder nagelafwijkingen.

Therapie:
Spontane genezing is zeer onwaarschijnlijk. Alleen behandelen indien patiënt dit wil. Noodzaak tot behandelen groter bij diabetes, HIV-infecties, verminderde veneuze/arteriële circulatie of lymfeafvloed. In principe langdurig systemische therapie. Alleen in uitzonderingen (interacties) kan zeer langdurige lokale therapie worden overwogen.

R/ itraconazol 1 dd 200 mg gedurende 3 maanden. Of 2 dd 200 mg gedurende 1 week per maand.
R/ terbinafine 1 dd 250 mg gedurende 3 maanden.
R/ fluconazol 1 x per week 150 mg tot de geïnfecteerde nagel is vervangen, bij vingernagels doorgaans 3-6 maanden.
Omdat de antimycotica langdurig in de nagel aanwezig blijven is 3 maanden therapie over het algemeen voldoende.
Nagels kort houden, zo nodig regelmatig afvijlen.

R/ terbinafine 1 dd 250 mg gedurende 3 maanden.
R/ itraconazol 1 dd 200 mg gedurende 3 maanden. Of 2 dd 200 mg gedurende 1 week per maand.
Omdat de antimycotica langdurig in de nagel aanwezig blijven is 3 maanden therapie over het algemeen voldoende.
Nagels kort houden, zo nodig regelmatig afvijlen. Bij ouderen (> 50) i.v.m. de trage uitgroei van de nagels zonodig de kuur verlengen tot 4 maanden. Daarna effect afwachten. Vanwege de trage groei kan klinische genezing uitblijven terwijl de schimmels toch gedood zijn. Indien er na 9-12 maanden geen enkel verschil is, situatie herbeoordelen en bij aantonen van gisten of schimmels (d.m.v. kweek en/of histologie) opnieuw systemisch behandelen.
R/ fluconazol 1 x per week 150 mg tot de geïnfecteerde nagel is vervangen, bij teennagels doorgaans 6-12 maanden.

Terbinafine puls schema voor onychomycosis
Puls schema’s voor itraconazol waren al langer in gebruik, inmiddels zijn er artikelen verschenen waarin wordt beschreven dat het ook voor terbinafine mogelijk is. Terbinafine blijft lang actief in de nagel, waarschijnlijk zelfs 30 weken. In 2005 is een studie gepubliceerd met als conclusie dat continue behandeling iets effectiever was dan pulse therapie (70.9% vs 58.7%, relative risk 1.21 (1.02-1.43)). Maar in een meta-analyse uit 2020 werd geen verschil gezien in effectiviteit tussen terbinafine elke dag 250 mg gedurende 12 weken, of terbinafine 1 dd 500 mg gedurende 7 dagen per maand, 4 behandelingen, of terbinafine 500 mg gedurende 7 dagen eens per 3 maanden, 4 behandelingen (1 jaar). Ook kon niet worden aangetoond dat langer behandelen (16 of 24 weken) effectiever was dan 12 weken. Wel werd geconcludeerd dat terbinafine effectiever is dan itraconazol bij onychomycosen.
R/ terbinafine 500 mg gedurende 7 dagen per maand, 4 behandelingen (4 maanden).
R/ terbinafine 500 mg gedurende 7 dagen per 3 maanden, 4 behandelingen (1 jaar).

Locale alternatieven:
R/ Loceryl (amorolfine 5%) is een lokaal product dat enig effect heeft, en ook goed gecombineerd kan worden met systemische antimycotica. Dit middel is als monotherapie niet zo succesvol als de orale middelen maar kan in combinatie de succesrate verhogen en recidiefkans verlagen. Daarnaast kunnen er contra-indicaties bestaan voor orale mycotica of andere bezwaren er tegen, ook dan is het goed om een lokaal alternatief te hebben. De lak wordt 1/2 x per week aangebracht gedurende 6 maanden (teennagels 9-12 maanden). Amorolfine 5% nagellak wordt in Nederland sinds 1-1-2012 geleverd door Fagron.
R/ Penlac (ciclopiroxolamine nagellak) 1 dd op nagels en omringende huid 6-12 maanden, nagels kort houden. Is in een aantal omringende landen verkrijgbaar, maar niet in Nederland.

Aanvullende adviezen:
Voeten schoon en droog houden. Het inpoederen van de voeten met een miconazol strooipoeder kan de huid droog houden en de genezing bevorderen, met name bij zweetvoeten in combinatie met een dermatomycose. Er circuleert ook een advies dat door het inpoederen van sokken en schoenen met miconazol strooipoeder schimmels en schimmelsporen gedood worden die daarin kunnen overleven en de patiënt herbesmetten. Het is niet zeker of dit ook daadwerkelijk zo is. Het is ook niet zeker of de recidiefkans van nagelmycose wordt beïnvloed door strooipoeder te gebruiken.
R/ miconazol strooipoeder 20 mg/g, 1-2 busjes a 20 g. Zie onder lokale antimycotica (ook voor overzicht welke antimycotica worden vergoed).
S/ Alle schoenen mee inpoederen, na een week nog eens herhalen.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.