Haemangiomen kunnen geassocieerd voorkomen met hersenafwijkingen in de achterste schedelgroeve, arteriële anomalieën, cardiale afwijkingen, coarctatie van de aorta en oogafwijkingen. Dit wordt het PHACE-syndroom genoemd. PHACE is een acroniem voor Posterior fossa and other brain malformations, Hemangioma, Arterial anomalies of cervical and cerebral vessels, Cardiac defects (vooral coarctatio aorta), en Eye anomalies. Soms zijn er ook nog Sternum defecten en een Supraumbilical raphe (PHACES-syndroom). Het PHACE-syndroom is niet zeldzaam, circa 20-30% van de patiënten met grote faciale hemangiomen heeft het PHACE-syndroom. Het wordt vaker gezien bij meisjes (ratio 9:1). Klinisch ziet men rode of roodpaarse solitaire plaques of kleine, soms confluerende papels. Bij pasgeborenen zijn het soms teleangiëctatische of licht erythemateuze macula. Snelle progressie kan ontbreken, en dan kan het worden aangezien voor capillaire malformaties of een naevus flammeus.



PHACE-syndroom wordt vooral gezien bij grote (> 5 cm) en segmentaal gerangschikte hemangiomen in het gelaat. Er worden vier segmentale patronen onderscheiden: frontotemporaal, maxillair, mandibulair en frontonasaal. Segmentale hemangiomen in het frontotemporale segment zijn gerelateerd aan cerebrovasculaire en oogafwijkingen, segmentale hemangiomen in het mandibulaire segment zijn gerelateerd aan ventrale ontwikkelingsstoornissen en cardiovasculaire afwijkingen.

Kriteria voor de diagnose:
Bij 90% van de gepubliceerde cases met PHACE-syndroom was er sprake van een hemangioom op het hoofd, meestal het aangezicht. De oorspronkelijke definitie van het PHACE- syndroom was dan ook de aanwezigheid van een faciaal hemangioom plus ≥ 1 extracutaan kenmerk. In 2009 zijn scherpere diagnostische criteria opgesteld:



Cerebrale vasculaire anomalieën
Arteriële afwijkingen bestaande uit dysplasieën, vernauwingen, een afwijkend beloop of oorsprong van een arterie en het persisteren van embryologische anastomosen. Hierbij zijn met name de grote en middelgrote arteriën aangedaan. De overheersende arteriële betrokkenheid lijkt het PHACE-syndroom te onderscheiden van andere neurocutane syndromen waarbij capillairen en venen betrokken zijn, zoals het Sturge-Weber syndroom.

Hersenafwijkingen
Malformaties van het cerebellum en de structuren in de achterste schedelgroeve. Dandy-Walker malformatie, focale dysplasie en/of hypoplasie van het cerebellum, supratentoriële afwijkingen.

Cardiale afwijkingen
Coarctatie van de aorta (14.5% van de PHACE-patiënten). Dit kan levensbedreigend zijn, daarom is een ECG en echocardiogram nodig (consult cardioloog). Andere mogelijke afwijkingen zijn ventrikelseptumdefect (7.6%), afwijkingen aan de brachiocephale arterietakken, en een rechtszijdige aortaboog.

Oogafwijkingen
Microphthalmia (abnormaal kleine ogen), nervus opticus hypoplasie, persisterende foetale vascularisatie in de retina, en bij druk van hemangiomen op de oogbol strabisme, amblyopie of astigmatisme.

Ventrale ontwikkelingsstoornissen
Gekliefd sternum (groeve in het sternum tot volledige splijting of afwezig zijn van het sternum), een dimple of een papel ter plaatse van het sternum, supra-umbilicale abdominale raphe (een op een litteken gelijkend lijntje op de huid door het abnormaal aan elkaar groeien van de twee huidhelften tijdens de embryogenese). Ook ectopisch gelegen schildklierweefsel leidend tot hypothyreoïdie en endocriene dysfunctie van de hypofyse in de vorm van hypopituïtarisme zijn beschreven.

DD:
Infantiel haemangioma nno, naevus flammeus, capillaire malformaties, Dandy-Walker malformatie, Sturge-Weber syndroom.

Diagnostiek:
Verwijzen naar een oogarts (oogonderzoek), cardioloog (echocardiogram en cardiale evaluatie) en neuroloog (MRI / MRA hoofd en nek). Een MRI/MRA op deze leeftijd moet onder narcose gebeuren en is dus ingrijpend, maar er kunnen hersenafwijkingen zichtbaar zijn zonder dat er klinische neurologische symptomen zijn.
Bij een grote segmentale vasculaire afwijking in het gelaat ouders instrueren om bij toename in dikte een controleafspraak te maken om PHACE syndroom uit te sluiten.

Therapie:
R/ propanolol in een lagere dosering (starten met 0.5 mg/kg/dag verdeeld over 3 giften in plaats van 1 mg per dag verdeeld over 2 giften.
Kinderen met PHACE syndroom hebben een risico op de aanwezigheid van cardiovasculaire afwijkingen. Vernauwing van de grote cerebrale of cervicale vaten zonder collateraalvorming geeft een verhoogd risico op beroerte. Het wordt dan ook sterk aangeraden om voordat bètablokkerbehandeling wordt gestart bij kinderen met een segmentaal infantiel hemangioom een aantal voorzorgsmaatregelen te nemen: MRI /MRA van het brein en echocardiografie voor start van de behandeling met bètablokkers; propranolol in een lage dosis van 0.5 mg/kg/dag verdeeld over 3 giften en de dosis ophogen in kleine stapjes van 0.5 mg/kg. En intensieve follow up door een multidisciplinair expertiseteam waaronder een kinderneuroloog.
R/ atenolol 1 dd 0.25 mg/kg/dag, na 3 giften verhogen naar 0.5 mg/kg/dag.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.