Een pilomatricoma is een solitaire benigne nodus (dermaal, subcutaan) of tumor, meestal bij jonge kinderen (vooral onder 2 jaar), uitgaande van de haarmatrix. Synoniemen: pilomatrixoma, epithelioma calcificans van Malherbe, trichomatricoma. Pilomatricomen zijn zeldzame huidtumoren (0.12% in een serie van 140.000 tumoren) maar niet op de kinderleeftijd. In de pediatrische populatie is het de tweede meest voorkomende huidtumor, met een aandeel van circa 10% van alle huidtumoren op kinderleeftijd. Meestal is het een solitaire tumor, maar in circa 3.5% (2.4-5%) van de gevallen zijn er multipele pilomatricomen. De laesies zijn meestal 1-3 cm groot, huidkleurig, soms wat paars, soms schemert gelig materiaal door. Kan overal voorkomen, maar vooral hoofd (wangen) en nek, schouders, bovenarmen. Het kan verkalken vandaar de naam 'calcifying epithelioma of Malherbe’. Hierdoor kan de tumor hard, zelfs bothard aanvoelen. De kalk kan op een echo gezien worden.



Complicaties komen zelden voor, hoewel de tumor wel centimeters groot kan worden, zelfs >15 cm. Een pilomatrix carcinoom komt ook voor maar is extreem zeldzaam en treft vooral patiënten ouder dan 40 jr. Het is zo zeldzaam dat daar geen rekening mee hoeft te worden gehouden.

Pathogenese
Over de pathogenese is bekend dat er meestal een genetische afwijking speelt (CTNNB1 gen) en dat de laesies vaak LEF-1 (marker voor haarmatrix), bcl-2 (een proto-oncogen dat apoptose kan remmen) en S-100 positief zijn. Het CTNNB1 gen codeert voor β-catenin, een intracellulair signaal eiwit dat een rol speelt bij de opbouw van epitheel via de Wnt pathway. De gemuteerde variant van β-catenin is resistent voor ubiquitinering en fosforylering en hoopt op in de celkern en het cytoplasma van basaloide cellen; een verhoogd Wnt signaal veroorzaakt remt apoptose en veroorzaakt een abnormale proliferatie van matrix cellen en vervolgens vorming van een pilomatricoma.

Multipele pilomatricomen
Multipele pilomatricomen kunnen voorkomen als op zichzelf staand fenomeen, zonder onderliggende afwijkingen en niet familiaal voorkomend (‘sporadisch type’). Het kan ook familiaal voorkomen en als onderdeel van een syndroom. Syndromen waarbij multipele pilomatricomen kunnen voorkomen zijn myotone dystrofie (Steinert sydroom) en familial adenomatous polyposis (FAP, Gardner syndroom en andere FAP-gerelateerde syndromen). Ook is het beschreven bij het syndroom van Turner, Rubinstein-Taybi, Kabuki, en Sotos en bij PENS (papular epidermal nevus with “skyline” basal cell layer). Ciriacks et al. hebben op basis van retrospectief onderzoek criteria opgesteld voor het doen van aanvullend onderzoek naar onderliggende afwijkingen en geassocieerde syndromen (zie tabel).



DD: dermatofibroma, epidermale of trichilemmale cysten, adnextumoren (talgklierhyperplasie, trichoepithelioma, trichofolliculoma, folliculoma, cylindroma, vellushaarcyste), juveniel xanthogranuloom, facial aseptic granuloma, keratoacanthoom, plaveiselcelcarcinoom, basaalcelcarcinoom, amelanotisch melanoom, Merkelceltumor. DD harde lesies: calcinosis cutis, osteoma cutis, jicht tophus, dermatofibrosarcoma protuberans.

Diagnostiek: biopt.

Histologie:
Het histologisch beeld wordt gekenmerkt door een scherp afgrensbare tumor in de diepe dermis, veelal rijkend tot in de subcutis (1,2). Twee typen cellen zijn karakteristiek voor het pilomatrixoom. In de periferie liggen basofiele cellen, welke keratiniseren en richting het centrum overgaan in eosinofiele ghost cells. De basofiele cellen hebben een hyperchromatische kern, nauwelijks cytoplasma en vertonen veel mitosen. Ze lijken op de cellen bij het basaalcelcarcinoom (1-3). De centraal gelegen ghost cells hebben een opheldering ter plaatse van de verdwenen kern, zijn groter en hebben meer cytoplasma. Naarmate de laesie ouder wordt, neemt het aantal basofiele cellen af en nemen de ghost cells in aantal toe. In 20% van de gevallen zijn er bij excisie van het pilomatrixoom helemaal geen basofiele cellen meer aanwezig. De tumor wordt vaak omgeven door een lymfocytair infiltraat en meerkernige reuscellen (1,3,4). In ruim twee derde van de tumoren treedt calcificatie op en in ruim 10% ook ossificatie. De epidermis vertoont meestal geen afwijkingen (1,2).



Therapie:
Excisie wordt aanbevolen omdat het groter kan worden. Het gaat niet vanzelf weg. Bij excisie proberen om de laesie in toto te excideren, het kan recidiveren als er resten achterblijven. Als de laesie niet groeit is het ook verantwoord om een ingreep uit te stellen tot het kind wat ouder is. In Amerikaanse literatuur worden erg ruime marges genoemd van 1 en zelfs 2 cm; dit lijkt enigszins overdreven gezien de plek waar het vaak zit (kindjes, gelaat) en het benigne karakter. In de meeste ziekenhuizen wordt deze ingreep verricht door de (kinder-) plastische chirurg, in een setting waar ervaring is in het opereren van kleine kinderen.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC Amsterdam
Mary-Ann el Sharouni. Co-assistent, UMC Utrecht
Norbert A. Ipenburg. Co-assistent, UMC Utrecht
prof. dr. Marijke R. van Dijk. Patholoog, UMC Utrecht.