Psoriasis pustulosa generalisata (
generalized pustular
psoriasis,
ziekte van von Zumbusch) is een ernstige, zeldzame pustuleuze variant van psoriasis.
Velden van kleine steriele pustels of felrode ondergrond, die later
conflueren, gevolgd door desquamatie. Soms met koorts, tachycardie en
tachypneu, malaise, koude rillingen, gewrichtsklachten, hoofdpijn,
misselijkheid. Er is een gegeneraliseerde variant die snel uitbreidt over
een groot oppervlak, en een annulaire variant met velden van pustels aan de
periferie die trager uitbreidt. Uiteindelijk is vaak de gehele huid
aangedaan (erytrodermie); er kan een tweede golf over het lichaam trekken.
Het mechanisme is niet precies bekend, wel is duidelijk dat leukocyten
massaal naar de oppervlakkige epidermis migreren onder invloed van
cytokinen geproduceerd door keratinocyten. Zumbusch kan ontstaan na (acuut)
staken van systemische therapie, vooral na systemische (corticosteroïden).
Vanwege de kans op Zumbusch of op het erger worden van psoriasis na staken
(
rebound fenomeen) worden systemische steroïden liever niet
voorgeschreven bij psoriasis. Soms geluxeerd door medicatie (lithium,
beta-blokkers, antimalariamiddelen, jodiumpreparaten, diltiazem,
antibiotica). Als uitlokkende factor worden ook genoemd irriterende lokale
therapeutica (teer, dithranol, zinkpyrithon shampoo), steroïden onder
occlusie, verbranding door zon of lichttherapie, infecties (streptokokken),
cholestasis, hypocalciëmie. Psoriasis pustulosa generalisata kan ook in de
zwangerschap ontstaan, dit wordt
impetigo herpetiformis genoemd.
Kan onbehandeld ernstig
verlopen, opname indicatie. Behalve alle problemen die bij erytrodermie
horen (vocht en eiwitverlies, verstoorde huidbarrière, gestoorde
temperatuursregulatie, energie verlies) kunnen er momenten zijn met een
leukopenie omdat alle leukocyten naar de epidermis worden getrokken. De
combinatie leukopenie, verstoorde huidbarrière, en de immunosuppressieve
therapie die vaak gegeven wordt kan een sepsis veroorzaken. Andere
verschijnselen naast infecties kunnen zijn haarverlies, nagelafwijkingen,
tong afwijkingen (
lingua
geographica), hypo-albuminemie en hypocalciëmie, tubulus necrose of
lever beschadiging bij uitdroging, ondervoeding, shock. Op langere termijn
kan haaruitval volgen (telogeen effluvium).
![Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch](../../../afbeeldingen/psoriasis-pustolosa-generalisata-1z.jpg) |
![Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch](../../../afbeeldingen/psoriasis-pustolosa-generalisata-2z.jpg) |
![Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch](../../../afbeeldingen/psoriasis-pustolosa-generalisata-3z.jpg) |
psoriasis
pustulosa |
psoriasis
pustulosa |
psoriasis
pustulosa |
![Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch](../../../afbeeldingen/psoriasis-pustolosa-generalisata-4z.jpg) |
![Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch](../../../afbeeldingen/psoriasis-pustolosa-generalisata-5z.jpg) |
![Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch (klik op foto voor vergroting) [bron: www.derm101.com] Psoriasis pustulosa generalisata Zumbusch](../../../afbeeldingen/psoriasis-pustolosa-generalisata-6z.jpg) |
psoriasis
pustulosa |
psoriasis
pustulosa |
psoriasis
pustulosa (PA) |
DD: candida,
pustuleuze
toxicodermie,
pyodermie,
geïmpetiginiseerd eczeem,
gegeneraliseerde herpes simplex,
AGEP,
Sneddon-Wilkinson.
Diagnostiek:De diagnose kan worden
gesteld op anamnese en klinisch beeld. Eventueel een biopt. Lab:
leukocytose, soms leukopenie, lymfocytopenie, verhoogde BSE en CRP, bij
uitdroging verhoogd ureum en kreatinine. Albumine en totaal eiwit kan
verlaagd zijn (zie ook onder
erytrodermie).
Therapie:In acute stadium opvangen met
intensieve lokale therapie (opname) met klasse III-IV corticosteroïden.

Alert zijn op secundaire infecties, sepsis bij
leukopenie, uitdroging, eiwitverlies,
elektrolytstoornissen en onderkoeling. In de meeste gevallen lukt het om de
acute aanval op te vangen met alleen maar lokale steroïden waarna een
systemische therapie het voor de langere termijn moet overnemen. Als eerste
keus wordt daarvoor specifiek Neotigason (acitretine) genoemd.

Gevolgd door ciclosporine, infliximab, adalimumab, en methotrexaat. In
afwachting van de werking van het systemische middel de lokale steroïd
behandeling continueren. Uit ervaringen van de laatste jaren is gebleken dat
de veiligste aanpak intensieve lokale therapie is, en wachten met het
starten van immunosuppressiva tot de golven van pustels voorbij zijn.
R/ Dermovate zalf 1-2 dd plus indifferente
therapie (b.v. paraffine-vaseline).

R/ Dermovate 1:1 mengen met paraffine-vaseline (eventueel zelf te
mengen).
R/ Betnelan of Diprosone zalf 1-2 dd plus indifferente therapie.
Na de
acute fase overgaan op een (andere) systemische therapie geschikt voor
ernstige psoriasis, zolang als nodig is gecombineerd met lokale steroïden.
R/ Neotigason (acitretine) 1 mg/kg, geleidelijk afbouwen na 3 weken tot 0.5
mg/kg.

Werkt echter niet snel, en niet bij iedereen even effectief. Bij vrouwen in
vruchtbare leeftijd is isotretinoïne) 0.5-1 mg/kg een goed alternatief
(kortere teratogeniciteits periode, 1 maand i.p.v. 2 jaar).
R/ Neoral
(ciclosporine) 3-5 mg/kg.

R/ Remicade (infliximab) 5 mg/kg op week 0, 2, 6 en daarna om de 8 weken.

R/ Humira (adalimumab) 40 mg om de week.

R/ MTX 15 mg per week. NB: MTX kan een leukopenie veroorzaken of verergeren,
niet starten in de acute fase waarin de leukocyten massaal naar de epidermis
migreren, en de dosering langzaam opbouwen (5, 7.5, 10, 12.5, 15 mg per
week).

R/ PUVA therapie of Re-PUVA (Neotigason 0.2-0.5 mg/kg/dag, na een week PUVA
therapie er aan toevoegen) of UVB. In de acute fase verdragen de patiënten
lichttherapie niet goed, de confluerende pustels laten een dunne en
hoornlaagloze epidermis achter, plaatselijk erosief en gevoelig voor
verbranding.
R/ Calcipotriol (niet meer leverbaar in Nederland, alleen
nog in combinatie met betamethason).

R/ Enbrel (etanercept) met de kanttekening dat etanercept langzamer werkt,
waardoor de andere TNF-remmers de voorkeur hebben bij psoriasis pustulosa
generalisata.
R/ Hydroxyureum.

R/ Cellcept (mycofenolaat mofetil) of Imuran (azathioprine).

R/ Dapson 1 dd 100 mg.
R/ colchicine 0.5 mg 3-4 dd, matig effect.

R/ prednison 40-80 mg per dag. Alleen ter overbrugging naar andere lange
termijn therapie, berucht vanwege rebound fenomeen, waarbij psoriasis
ernstiger terugkomt dan voorheen.
Referenties
1. |
Lebwohl
M, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I. Treatment of skin disease -
Comprehensive therapeutic strategies. Saunders - Elsevier, New York, Third
edition 2010. |
2. |
Brenner M, Molin S, Ruebsam K, Weisenseel P, Ruzicka
T, Prinz JC. Generalized pustular psoriasis induced by systemic
glucocorticosteroids: four cases and recommendations for treatment. Br J
Dermatol 2009;161(4):964-966. |
3. |
Lee CS, Koo J. A review of
acitretin, a systemic retinoid for the treatment of psoriasis. Expert Opin
Pharmacother 2005;6(10):1725-1734. |
4. |
Hazarika D. Generalized
pustular psoriasis of pregnancy successfully treated with cyclosporine.
Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009;75(6):638. |
Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.