Psoriasis pustulosa generalisata (generalized pustular psoriasis, ziekte van von Zumbusch) is een ernstige, zeldzame pustuleuze variant van psoriasis. Velden van kleine steriele pustels of felrode ondergrond, die later conflueren, gevolgd door desquamatie. Soms met koorts, tachycardie en tachypneu, malaise, koude rillingen, gewrichtsklachten, hoofdpijn, misselijkheid. Er is een gegeneraliseerde variant die snel uitbreidt over een groot oppervlak, en een annulaire variant met velden van pustels aan de periferie die trager uitbreidt. Uiteindelijk is vaak de gehele huid aangedaan (erytrodermie); er kan een tweede golf over het lichaam trekken.

Het mechanisme is niet precies bekend, wel is duidelijk dat leukocyten massaal naar de oppervlakkige epidermis migreren onder invloed van cytokinen geproduceerd door keratinocyten. Zumbusch kan ontstaan na (acuut) staken van systemische therapie, vooral na systemische (corticosteroïden). Vanwege de kans op Zumbusch of op het erger worden van psoriasis na staken (rebound fenomeen) worden systemische steroïden liever niet voorgeschreven bij psoriasis. Soms geluxeerd door medicatie (lithium, beta-blokkers, antimalariamiddelen, jodiumpreparaten, diltiazem, antibiotica). Als uitlokkende factor worden ook genoemd irriterende lokale therapeutica (teer, dithranol, zinkpyrithon shampoo), steroïden onder occlusie, verbranding door zon of lichttherapie, infecties (streptokokken), cholestasis, hypocalciëmie. Psoriasis pustulosa generalisata kan ook in de zwangerschap ontstaan, dit wordt impetigo herpetiformis genoemd.

Kan onbehandeld ernstig verlopen, opname indicatie. Behalve alle problemen die bij erytrodermie horen (vocht en eiwitverlies, verstoorde huidbarrière, gestoorde temperatuursregulatie, energie verlies) kunnen er momenten zijn met een leukopenie omdat alle leukocyten naar de epidermis worden getrokken. De combinatie leukopenie, verstoorde huidbarrière, en de immunosuppressieve therapie die vaak gegeven wordt kan een sepsis veroorzaken. Andere verschijnselen naast infecties kunnen zijn haarverlies, nagelafwijkingen, tong afwijkingen (lingua geographica), hypo-albuminemie en hypocalciëmie, tubulus necrose of lever beschadiging bij uitdroging, ondervoeding, shock. Op langere termijn kan haaruitval volgen (telogeen effluvium).

psoriasis pustulosa	psoriasis pustulosa	psoriasis pustulosa

psoriasis pustulosa	psoriasis pustulosa	psoriasis pustulosa (PA)

DD: candida, pustuleuze toxicodermie, pyodermie, geïmpetiginiseerd eczeem, gegeneraliseerde herpes simplex, AGEP, Sneddon-Wilkinson.

Diagnostiek:
De diagnose kan worden gesteld op anamnese en klinisch beeld. Eventueel een biopt. Lab: leukocytose, soms leukopenie, lymfocytopenie, verhoogde BSE en CRP, bij uitdroging verhoogd ureum en kreatinine. Albumine en totaal eiwit kan verlaagd zijn (zie ook onder erytrodermie).

Therapie:
In acute stadium opvangen met intensieve lokale therapie (opname) met klasse III-IV corticosteroïden. Alert zijn op secundaire infecties, sepsis bij leukopenie, uitdroging, eiwitverlies, elektrolytstoornissen en onderkoeling. In de meeste gevallen lukt het om de acute aanval op te vangen met alleen maar lokale steroïden waarna een systemische therapie het voor de langere termijn moet overnemen. Als eerste keus wordt daarvoor specifiek Neotigason (acitretine) genoemd. Gevolgd door ciclosporine, infliximab, adalimumab, en methotrexaat. In afwachting van de werking van het systemische middel de lokale steroïd behandeling continueren. Uit ervaringen van de laatste jaren is gebleken dat de veiligste aanpak intensieve lokale therapie is, en wachten met het starten van immunosuppressiva tot de golven van pustels voorbij zijn.

R/ Dermovate zalf 1-2 dd plus indifferente therapie (b.v. paraffine-vaseline).
R/ Dermovate 1:1 mengen met paraffine-vaseline (eventueel zelf te mengen).
R/ Betnelan of Diprosone zalf 1-2 dd plus indifferente therapie.
Na de acute fase overgaan op een (andere) systemische therapie geschikt voor ernstige psoriasis, zolang als nodig is gecombineerd met lokale steroïden.
R/ Neotigason (acitretine) 1 mg/kg, geleidelijk afbouwen na 3 weken tot 0.5 mg/kg. Werkt echter niet snel, en niet bij iedereen even effectief. Bij vrouwen in vruchtbare leeftijd is isotretinoïne) 0.5-1 mg/kg een goed alternatief (kortere teratogeniciteits periode, 1 maand i.p.v. 2 jaar).
R/ Neoral (ciclosporine) 3-5 mg/kg.
R/ Remicade (infliximab) 5 mg/kg op week 0, 2, 6 en daarna om de 8 weken.
R/ Humira (adalimumab) 40 mg om de week.
R/ MTX 15 mg per week. NB: MTX kan een leukopenie veroorzaken of verergeren, niet starten in de acute fase waarin de leukocyten massaal naar de epidermis migreren, en de dosering langzaam opbouwen (5, 7.5, 10, 12.5, 15 mg per week).
R/ PUVA therapie of Re-PUVA (Neotigason 0.2-0.5 mg/kg/dag, na een week PUVA therapie er aan toevoegen) of UVB. In de acute fase verdragen de patiënten lichttherapie niet goed, de confluerende pustels laten een dunne en hoornlaagloze epidermis achter, plaatselijk erosief en gevoelig voor verbranding.
R/ Calcipotriol (niet meer leverbaar in Nederland, alleen nog in combinatie met betamethason).
R/ Enbrel (etanercept) met de kanttekening dat etanercept langzamer werkt, waardoor de andere TNF-remmers de voorkeur hebben bij psoriasis pustulosa generalisata.
R/ Hydroxyureum.
R/ Cellcept (mycofenolaat mofetil) of Imuran (azathioprine).
R/ Dapson 1 dd 100 mg.
R/ colchicine 0.5 mg 3-4 dd, matig effect.
R/ prednison 40-80 mg per dag. Alleen ter overbrugging naar andere lange termijn therapie, berucht vanwege rebound fenomeen, waarbij psoriasis ernstiger terugkomt dan voorheen.


Referenties

1.	Lebwohl M, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I. Treatment of skin disease - Comprehensive therapeutic strategies. Saunders - Elsevier, New York, Third edition 2010.
2.	Brenner M, Molin S, Ruebsam K, Weisenseel P, Ruzicka T, Prinz JC. Generalized pustular psoriasis induced by systemic glucocorticosteroids: four cases and recommendations for treatment. Br J Dermatol 2009;161(4):964-966.
3.	Lee CS, Koo J. A review of acitretin, a systemic retinoid for the treatment of psoriasis. Expert Opin Pharmacother 2005;6(10):1725-1734.
4.	Hazarika D. Generalized pustular psoriasis of pregnancy successfully treated with cyclosporine. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009;75(6):638.

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.