Perianaal eczeem wordt net als andere eczemen klinisch onderverdeeld in acuut, subacuut en chronisch eczeem. Door de intertrigineuze lokalisatie kan het klinisch aspect echter enigszins afwijkend zijn. Schilfering staat minder op de voorgrond dan bij andere eczeem-lokalisaties en is doorgaans het meest uitgesproken aan de rand van het eczeem. Bij chronisch peri-anaal eczeem heeft de lichenificatie een radiair aspect door het verloop van de perianale huidplooien en de rima ani, waarop weer secundaire excoriaties, rhagaden, gemacereerde witte gebieden van hyperkeratose en (postinflammatoire) pigmentverschuivingen, zoals hypo- en hyperpigmentaties aanwezig zijn. De term pruritus ani wordt gebruikt bij perianale jeuk zonder duidelijk zichtbare afwijkingen.



Orthoergisch (irritatief, toxisch) contacteczeem
a) faecale soiling bij trechteranus, sterke beharing, onvoldoende anale hygiëne, sfincterdysfunktie of uitwendige anatomische onregelmatigheden zoals marisken, waartussen faecesresten achterblijven. In faeces bevinden zich diverse irritantia, zoals spijsverterings- en bacteriële enzymen en onverteerde voedingsbestanddelen.
b) inwerking van proteolytische enzymen en/of pro-inflammatoire mediatoren bij hypersecretie van de anorectale mucosa. Dit kan optreden bij haemorrhoiden; bij proctitis door infectie (gonorroe, Chlamydia, herpes, HPV, inwendige condylomata acuminata danwel de daarop gerichte therapie (o.a. Efudix), candidiasis); door voedingsbestanddelen (sambal, koffie, alcohol); bij colitis ulcerosa en morbus Crohn, fistels, fissuren of abcessen, cryptitis, prolaps, tumoren, bestraling; bij obstipatie, soms gepaard met paradoxale diarree, en bij laxantia-abusus. Ook bij excessieve vaginale fluor kan perianaal eczeem optreden.
c) overmatig gebruik van zeep of andere uitwendige irritantia. Cave gebruik van commercieel verkrijgbare ontsmettingsvloeistoffen met chloorhexidine, chloorxylenol of povidon-jood. Deze stoffen kunnen irriteren en soms ook sensibiliseren.
d) transpiratie-vocht, met name in combinatie met overgewicht (diabetes) en/of lichamelijke inspanning, waarbij door wrijving, maceratie en een alkalisch milieu beschadiging van het anoderm optreedt. Voor deze vorm van orthoergisch eczeem wordt de term intertrigo gebruikt. Dikwijls vindt men bij deze patiënten in de liezen, submammair en axillair vergelijkbare afwijkingen, met in de plooien gelegen fissuren ("smetten"). Soms, maar niet altijd, is er overgroei van Candida albicans (satellietlaesies, schilferkraagrand, pusteltjes).
e) minder frequente oorzaken, zoals diarree, oxyuriasis, Giardia, abnormale darmflora t.g.v. bepaalde antibiotica.

Allergisch contacteczeem
Hierbij is sprake van een T-lymfocyt-gemedieerde vertraagd-type (Type IV volgens Gell & Coombs) immunologische reactie op een allergeen, waarvoor de patiënt in het verleden gesensibiliseerd is geraakt. Het aantal patiënten met onbegrepen eczema ani, waarbij epicutaan allergologisch onderzoek een relevante contactallergie aan het licht brengt, is laag. Beruchte perianale allergenen als Kathon CG (conserveermiddel in vochtige toiletdoekjes, nu grotendeels vervangen), ethyleendiamine en neomycine (emulgator resp. antibioticum in Mycolog crème) worden bij plakproeven nog wel regelmatig als immunologisch litteken gevonden ten gevolge van gebruik in het verleden, maar hebben zelden relevantie voor het huidige klachtenpatroon. In het algemeen kan, bij vermoeden op contactallergie, worden volstaan met het epicutaan testen van de europese standaardreeks, aangevuld met het toenemend gebruikte conserveermiddel methyldibromoglutaronitrile (Euxyl K 400) en zonodig de indicatorstoffen voor corticosteroïd allergie, tixocortol-21-pivalaat en budesonide.1,2 Er zijn ook aanvullende proctologie reeksen ontwikkeld, maar het is niet zeker of het zin heeft dit routinematig in te zetten. Het is beter om via een goede anamnese uit te zoeken welke producten de patiënt gebruikt en dan gericht te testen met deze producten zelf of met relevante bestanddelen uit de medicamenten-, vehicula- of conserveermiddel-reeksen.

Perianaal eczema seborrhoicum
Vraag en zoek bij perianaal eczeem altijd naar de andere bekende voorkeurslokalisaties van seborrhoisch eczeem.

Perianaal eczeem bij atopie/constitutioneel eczeem
Hierbij wordt het klinisch beeld vaak gedomineerd door pruritus ani, excoriaties en lichenificatie, terwijl het erytheem meevalt. Kan zich uitbreiden naar scrotum resp. perivulvair en is dan klinisch in feite niet te onderscheiden van anogenitale lichen simplex chronicus. Atopie kan met bloedonderzoek worden vastgesteld (totaal IgE + RASTpakket A, op indicatie ook voedingsallergenen).

Overige vormen
Bijvoorbeeld combinaties van oorzaken, zoals seborrhoisch + orthoergisch eczeem, of 2-fasen contacteczeem, waarbij chronische irritatie aan de sensibilisatie voor topicale middelen is voorafgegaan en deze mogelijk heeft vergemakkelijkt.
Tenslotte kan psychogene/onbegrepen pruritus ani via habitueel krabben secundair afwijkingen van het anoderm geven, die imponeren als eczeem of lichen simplex chronicus.

Differentiële Diagnose van perianale dermatitis:
Orthoergisch (irritatief, toxisch) contacteczeem, allergisch contacteczeem, atopisch eczeem, perianale Candidiasis, seborroisch eczeem, psoriasis inversa, perianale streptokokken infectie, enterobius vermicularis, lichen planus, lichen sclerosus, dermatomycosis of cellulitis, erythrasma, M. Bowen, extramammaire M. Paget, M. Hailey-Hailey, acrodermatitis enteropathica en acidemia, inflammatoire darmziekten, necrolytic migratoir erytheem, histiocytosis X, sexueel misbruik.

Therapie:
Onderliggende kwalen behandelen: bandligatie bij haemorrhoiden of mucosa prolaps, excisie van grote marisken, etc. Bij obstipatie adviezen aangaande gebruik van voedingsvezels en voldoende vocht. Ondersteunend z.n. volumevergrotende laxantia, bijv. op basis van psylliumzaad (Metamucil, Volcolon). Bij Efudix-irritatie kunnen Salofalk zetpillen van nut zijn.

Bij acuut/nattend eczeem:
R/ Zinkoxidesmeersel FNA. Eventueel met 5% sulphur praecipitatum.
R/ hydrocortison 1% of triamcinolon 0.1% crème of component in bovengenoemde zinkolie verwerkt.
R/ Locoid crelo of Topicorte lotion
Bij duidelijke infectieuze component kortdurend:
R/ triamcinolon 0.1% in chloorhexidine crème 1% FNA.
Bij verdenking op Candida overgroei:
R/ Loprox (ciclopirox 1%) crème, tube à 30 g, of een andere imidazol crème (zie onder lokale antimycotica),
gevolgd door een van bovengenoemde dermatica
R/ Daktacort of triamcinolon 0.1% in miconazol 2% crème. Zonodig systemische antimycotica.
Bij subacuut/chronisch eczeem:
R/ triamcinolon 0.1% in zinksulfaat vaselinecrème FNA (cremor zinci sulfati vaselini FNA).
Liefst in puls van 4 dagen, afgewisseld met dezelfde basis zonder TAC 0.1%.

In zijn algemeenheid bevallen minder vette zalven beter dan vettere. Vette zalven zoals vaseline album kunnen wel als bescherming gebruikt worden bij orthoergisch contacteczeem.
Bij voorkeur geen klasse III/IV corticosteroiden gebruiken, tenzij kortdurend, b.v. om een vicieuze cirkel te doorbreken bij habitueel krabgedrag. Terughoudendheid is gewenst bij het voorschrijven van mogelijk sensibiliserende middelen zoals topicale anaesthetica, antihistaminica en antibiotica, alsmede therapeutica die allergene conserveermiddelen bevatten (cave anti-haemorrhoidale zetpillen, crèmes of zalven).
Algemene adviezen voor anale hygiëne: Katoenen onderbroeken dragen. Perianaal geen zeep gebruiken, maar na elke stoelgang lauw water middels washand, douche-kop, 'Indische fles' of bidet (er zijn inbouw bidets in de handel, die op elk toilet passen). Neutraal ongekleurd en zacht toiletpapier gebruiken, geen vochtige toiletdoekjes of geparfumeerde produkten.







Auteur(s):
prof.dr. R. Hoekzema, dermatoloog, VUMC Amsterdam.