Het plaveiselcelcarcinoom is na het basaalcelcarcinoom de meest voorkomende
vorm van huidkanker en de incidentie neemt gestaag toe. De incidentie bedraagt
circa 20/100.000 per jaar en circa 1:15 Nederlanders ontwikkelt een plaveiselcelcarcinoom
voor het 85ste levensjaar. De totale incidentie in Nederland is circa 15.000
per jaar en stijgt met circa 2.3% per jaar. Het komt vaker voor bij blanken
(verhouding 70:1 ten opzichte van niet-blanken), bij ouderen (75% >65 jaar),
en bijna tweemaal vaker bij mannen dan bij vrouwen. De belangrijkste etiologische
factor is chronische blootstelling aan ultraviolet licht; ruim 80% van de plaveiselcelcarcinomen
is in het hoofd-halsgebied gelokaliseerd, en de overige 20 % met name in de
aan zonlicht blootgestelde delen van romp en extremiteiten (handruggen). Bepaalde
genodermatosen zoals
xeroderma pigmentosum,
epidermodysplasia verruciformis, en recessieve dystrofische epidermolysis bullosa
hebben ook een sterk verhoogd risico op huidkanker en in het bijzonder plaveiselcelcarcinoom.
Het risico op plaveiselcelcarcinoom stijgt ook na blootstelling aan ioniserende
straling, arsenicum, na PUVA behandeling, in chronische wonden, littekens, brandwonden,
zweren of fistels of uit pre-existente aandoeningen zoals de ziekte van Bowen
(intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom) en actinische keratosen. Patiënten
met een immuunstoornis of patiënten die immunosuppressiva gebruiken na een orgaantransplantatie
of patiënten met een lymfoom of leukemie hebben een verhoogd risico op plaveiselcelcarcinoom.
De kans op een plaveiselcelcarcinoom stijgt evenredig met de duur (en diepte)
van immunosuppressie. Het gebruik van ciclosporine na langdurige blootstelling
aan UV therapie (vooral PUVA) verhoogt het risico op plaveiselcelcarcinoom exponentieel.
Roken geeft eveneens een tot tweemaal verhoogde kans op plaveiselcelcarcinoom.
Sommige plaveiselcelcarcinomen zijn geassocieerd met een HPV-infectie. Ook
het gebruik van
hydrochloorthiazide verhoogt het risico op huidkanker.
Klinisch beeld:Het plaveiselcelcarcinoom ziet er aanvankelijk
uit als een huidkleurige of lichtrode nodulus, vaak met een ruw aanvoelend oppervlak
(hyperkeratose). De nodulus wordt in de loop der tijd langzaam groter en kan
uitgroeien tot een grote tumor, soms met centrale ulceratie. Andere varianten
zijn erosieve of ulcererende laesies zonder tekenen van keratinisatie, wondjes
die langzaam groter worden, of papillomateuze varianten. Soms veroorzaakt de
tumor pijnklachten. Het plaveiselcelcarcinoom kan overal op het lichaam voorkomen.
Er bestaat echter een voorkeur voor de schedelhuid, de oren, het gezicht, de
lippen, de onderarmen, de handruggen en de benen.
![Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare](../../../afbeeldingen/plaveiselcelcarcinoom-1z.jpg) |
![Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare](../../../afbeeldingen/plaveiselcelcarcinoom-2z.jpg) |
![Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare](../../../afbeeldingen/plaveiselcelcarcinoom-3z.jpg) |
plaveiselcel
carcinoom |
plaveiselcel
carcinoom |
plaveiselcel
carcinoom |
![Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare](../../../afbeeldingen/plaveiselcelcarcinoom-4z.jpg) |
![Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare](../../../afbeeldingen/plaveiselcelcarcinoom-lip-2z.jpg) |
![Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare](../../../afbeeldingen/plaveiselcelcarcinoom-oorz.jpg) |
plaveiselcel
carcinoom |
plaveiselcel
carcinoom lip |
plaveiselcel
carcinoom oor |
![Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare](../../../afbeeldingen/plaveiselcelcarcinoom-handz.jpg) |
![Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Plaveiselcelcarcinoom, carcinoma spinocellulare](../../../afbeeldingen/plaveiselcelcarcinoom-penisz.jpg) |
![Plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een chronisch ulcus (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een chronisch ulcus](../../../afbeeldingen/plaveiselcelcarcinoom-in-chronisch-ulcus-1z.jpg) |
plaveiselcel
carcinoom |
plaveiselcel
carcinoom |
plaveiselcel
carcinoom |
![Plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een chronisch ulcus (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een chronisch ulcus](../../../afbeeldingen/plaveiselcelcarcinoom-in-chronisch-ulcus-2z.jpg) |
![Plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een chronisch ulcus (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een chronisch ulcus](../../../afbeeldingen/plaveiselcelcarcinoom-in-chronisch-ulcus-3z.jpg) |
![Plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een chronisch ulcus (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een chronisch ulcus](../../../afbeeldingen/plaveiselcelcarcinoom-in-chronisch-ulcus-4z.jpg) |
plaveiselcel
carcinoom |
plaveiselcel
carcinoom |
plaveisel
celcarcinoom |
Premaligne afwijkingenDaarnaast zijn er premaligne
afwijkingen en in situ carcinomen die over kunnen gaan in een plaveiselcelcarcinoom:
Actinische keratosen (premaligne; wordt door sommigen al beschouwd als een in
situ carcinoma). Zie verder onder
keratosis
actinica.
Morbus Bowen (carcinoma in situ, intra-epitheliaal plaveiselcelcarcinoom):
kan zich onder zeer verschillende beelden manifesteren, wat de klinische diagnose
moeilijk maakt. Vaak een solitaire erythemateuze, licht schilferende of erosief-crusteuze,
scherp begrensde efflorescentie van 10-50 mm, die doet denken aan psoriasis
of eczeem.
Morbus Bowen kan overal op de huid
voorkomen, maar het meest op aan zonlicht blootgestelde gedeelten, met een voorkeur
voor de strekzijde van handen en vingers. Carcinoma in situ manifesteert zich
ook op slijmvliezen van de mond, vulva en penis. De afwijking is dan fluweelrood
(soms erosief). Bij de penis wordt dit ook wel
erythroplasie van Queyrat genoemd.
Kenmerkend ten opzichte van goedaardige afwijkingen is dat de roodheid persisteert,
geleidelijk groter wordt en niet op lokale antimycotische of anti-inflammatoire
therapie reageert. Morbus Bowen kan evenals een plaveiselcelcarcinoom door middel
van excisie worden behandeld, maar ook oppervlakte therapieën zoals photodynamische
therapie kunnen een mogelijkheid zijn.
Verruceus carcinoom: dit is een hoog
gedifferentieerd, dus laaggradig plaveiselcelcarcinoom. Kan ontstaan in chronische
tumoren. Zie verder onder
verruceus
carcinoom.
Keratoacanthoom: goedaardige huidtumor die in korte tijd ontstaat.
Keratoacanthomen komen vrijwel alleen
voor op huidgebieden die veelvuldig aan zonlicht worden blootgesteld, zoals
het gelaat, de oren, de armen en de handen. Het keratoacanthoom ontstaat veelal
tijdens of na de middelbare leeftijd. In de loop van enkele weken ontwikkelt
zich een ronde, huidkleurige of rode tumor op de huid. De tumor kan uitgroeien
tot een doorsnede van enkele centimeters. Kenmerkend is de aanwezigheid van
een hoornprop in het centrum. Het keratoacanthoom veroorzaakt geen pijn- of
jeukklachten. Er is geen sprake van bloedverlies. Na verloop van enkele maanden
zal het keratoacanthoom kleiner worden en uiteindelijk vanzelf verdwijnen. Na
de spontane genezing blijft een litteken zichtbaar. In zeldzame gevallen kunnen
meerdere keratoacanthomen tot ontwikkeling komen. De klinische differentiatie
tussen een keratoacanthoom en een plaveiselcelcarcinoom kan erg lastig zijn.
Ook histopathologisch is er vaak geen uitsluitsel te geven. Bij twijfel worden
keratoacanthomen behandeld als plaveiselcelcarcinomen. Er bestaat een zeldzame
erfelijke aandoening waarbij multipele op keratoacanthomen lijkende goed gedifferentieerde
plaveiselcelcarcinomen voorkomen: zie onder
Ferguson-Smith disease.
![Keratosis actinica, actinische keratose (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Keratosis actinica, actinische keratose](../../../afbeeldingen/keratosis-actinica-4z.jpg) |
![Morbus Bowen (Intra-epidermaal spinocellulair carcinoom) (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Morbus Bowen](../../../afbeeldingen/morbus-bowen-9z.jpg) |
actinische
keratose |
morbus
Bowen |
![Verruceus carcinoom van de hiel (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Verruceus carcinoom van de hiel](../../../afbeeldingen/verruceus-carcinoom-hiel-1z.jpg) |
![Keratoacanthoom (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Keratoacanthoom](../../../afbeeldingen/keratoacanthoom-1z.jpg) |
verruceus
carcinoom |
keratoacanthoom |
Histologie:In de epidermis of
mucosa is het epitheel meestal deels afwezig, er is een erosie of ulcus; verder
bestaat er epitheelwoekering die infiltratief groeit en de basale membraan doorbreekt.
De cellen hebben deels het aspect van gedifferentieerde stratum spinosum en
stratum corneum cellen. Bovendien zijn er, in wisselende hoeveelheid, anaplastische
elementen. De epitheelwoekering is omgeven door een dicht lymfocytair infiltraat.
Hoe kwaadaardiger de afwijking is, des te meer atypie bestaat er; de cellen
zijn ongelijk van grootte en vorm (stekel verlies), bij de kernen ziet men atypische
vormen, atypische kleurbaarheid en delingen. Vaak ziet men temidden van groepen
cellen centraal optredende verhoorning, omgeven door afgeplatte cellen (hoornparels).
Hoornparels zijn een teken van uitrijpen, hoe kwaadaardiger de tumor, hoe minder
hoornparels er zijn. De meest kwaadaardige vormen zijn opgebouwd uit stekelloze,
spoelvormige cellen die veel op sarcoma lijken. Kwaadaardigheid wordt beoordeeld
op de diepte van infiltratie, de differentiatiegraad (goed, matig, slecht),
de aanwezigheid/afwezigheid van sprieterige groeiwijze (desmoplastisch), aanwezigheid/afwezigheid
van perineurale of angio-invasieve groei, en of er sprake is van ingroei in
diep dermale structuren.
![Histologie plaveiselcelcarcinoom (klik op foto voor vergroting) [bron: Kevin Kwee / Afdeling Pathologie MUMC] Histologie plaveiselcelcarcinoom](../../../pacoupes/thumbnails/plaveiselcelcarcinoom-1.jpg) |
![Histologie plaveiselcelcarcinoom (klik op foto voor vergroting) [bron: Kevin Kwee / Afdeling Pathologie MUMC] Histologie plaveiselcelcarcinoom](../../../pacoupes/thumbnails/plaveiselcelcarcinoom-2.jpg) |
![Histologie plaveiselcelcarcinoom (klik op foto voor vergroting) [bron: Kevin Kwee / Afdeling Pathologie MUMC] Histologie plaveiselcelcarcinoom](../../../pacoupes/thumbnails/plaveiselcelcarcinoom-3.jpg) |
ingescande coupe (zoom) |
ingescande coupe (zoom) |
ingescande coupe (zoom) |
Prognose:Brantsch et al. publiceerden in 2008 de
resultaten van een goed uitgevoerd prospectief observationeel cohortonderzoek
bij 653 blanke patiënten met een eerste plaveiselcelcarcinoom. Bij 26 patiënten
(4%) ontstonden metastasen, 9 patiënten (1.3%) overleden ten gevolge van gemetastaseerde
ziekte. Prognostische factoren waren de dikte van de tumor, de diameter van
de tumor, slechte prognose was er voor tumoren gelokaliseerd op het oor, en
immuungecompromitteerde patiënten.
Anamnese:(Lokalisatie
en) groeisnelheid van de afwijking. Pijn (kan een aanvullend gegeven zijn, niet
zelden is een plaveiselcarcinoom pijnlijk en kan zich hierdoor onderscheiden
van premaligne afwijkingen). Inventarisatie van de risicofactoren: zoals cumulatieve
zonlichtblootstelling, huidtype en vooral gebruik van immunosuppressiva.
Lichamelijk onderzoek:Het benoemen van lokalisatie
en grootte, (inclusief induratie), rangschikking en efflorescentie. Bij palpatie
moet tevens gelet worden op de verhouding tot de onderlaag om te beoordelen
of sprake kan zijn van groei in de dieper gelegen structuren, zoals spier en
bot. Bij een afwijking die klinisch verdacht is voor een plaveiselcelcarcinoom
is onderzoek van de regionale lymfklierstations vereist. Inspectie van de gehele
huid is aangewezen en aandacht moet worden besteed aan andere huidafwijkingen
passend bij zonlichtschade en huidtype.
Diagnostiek:
Bij klinische verdenking dient histologisch onderzoek te worden verricht, middels
een biopt of excisie. (Geen shave-excisie of currettage).
De aanvraag voor
histopathologisch onderzoek dient tenminste te bevatten:
- personalia patiënt;
- beschrijving tumor, lokalisatie, (klinisch gemeten) diameter en verhouding
tot onderlaag;
- aard van de ingreep;(stansbiopsie of excisie)
- bij
diagnostiek: differentiële diagnose;
- bij therapeutische (of diagnostische)
excisie: excisie marge.
Het verslag van de patholoog dient een conclusietekst
te bevatten waarin, in geval van plaveiselcelcarcinoom, bij voorkeur de volgende
gegevens vermeld dienen te staan:
- anatomische lokalisatie;
- aard
van de ingreep (huidshave, huidbiopt of huidexcisie);
- diagnose (eventueel
met vermelding histologisch subtype);
- tumor differentiatiegraad (goed,
matig, slecht);
- aanwezigheid/afwezigheid van sprieterige groeiwijze (desmoplastisch);
- diepte van infiltratie (in mm gemeten vanaf de bovengrens van het str.
granulosum; meet bij een ulcus vanaf de virtuele granulaire laag);
- diameter
(macroscopisch);
- aanwezigheid/afwezigheid van perineurale of angio-invasieve
groei;
- indien er sprake is van ingroei in diep dermale structuren (subcutaan
vet, spier, bot of kraakbeen) moet dit eveneens apart worden vermeld;
-
in geval van excisie in toto (dus ook voor diagnostische excisie met intentie
tot behandeling) voor alle snijvlakken vermeld radicaliteit met krapste marge
in mm;
- optioneel: vermeld de aan-/afwezigheid en de mate van dysplasie
(M.Bowen/actinische keratose) in de resectieranden.
Histologisch
onderzoek van weefselranden:Het is gebruikelijk om te vermelden
of het snijvlak vrij is en zo ja, hoe groot de marge van onaangedaan weefsel
tot het snijvlak is. Als de snijvlakken niet vrij lijken te zijn moet, zeker
als de weefselrand is gekleurd voor het snijden, worden aangenomen dat de excisie
niet volledig was. Oriënterende markers of hechtingen moeten door de operateur
in het weefselmonster worden aangebracht zodat de patholoog accuraat de locatie
van de eventueel achtergebleven tumorresten kan rapporteren. De clinicus en
de patholoog worden geacht goed samen te werken om te garanderen dat het microscopisch
onderzoek van geëxcideerd weefsel optimaal kan geschieden, vooral bij hoog risico
tumoren
Aanvullende diagnostiek:Het plaveiselcelcarcinoom
verspreidt zich over het algemeen naar de lokale lymfklieren, meestal gedurende
het eerste jaar na vaststellen van de primaire tumor. De kans op metastasering
naar locoregionale lymfklieren is <5% voor laag-risico tumoren en 10-20%
voor hoog-risico tumoren. Als er vergrote lymfklieren palpabel zijn dan dienen
die uiteraard te worden onderzocht (echo en echogeleide punctie). De rol van
biopsie van de poortwachterklier is nog niet duidelijk. Als er geen palpabele
klieren zijn dan is het in sommige gevallen toch raadzaam om een echo lymfklieren
aan te vragen. Bij een plaveiselcelcarcinoom stadium I (T1, tumor < 2 cm)
is geen diagnostiek nodig. In de richtlijn 2010 werd geadviseerd om stadium
I, maar hoog risico, te beschouwen als stadium II, maar dat is in de nieuwe
richtlijn 2018 vervallen. Bij een stadium III (T3, tumor ≥ 4 cm of minimale
boterosie of perineurale invasie) of hoger in het hoofd-halsgebied is echografische
screening van de hals, inclusief parotisgebied, aangewezen met cytologische
punctie van verdachte lymfklieren vanaf 5 mm grootte. Is de punctie daarbij
negatief en is er sprake van een sterke radiologische dan wel klinische verdenking
op een pathologische lymfklier, dan dient deze te worden herhaald, wederom onder
echogeleide. Stadium II (T2, tumor ≥ 2 cm en < 4 cm) wordt in de nieuwe richtlijn
2018 beschouwd als een twijfelgeval: aanvullende diagnostiek (echo en punctie
van verdachte klieren) wordt aanbevolen als er een verhoogd risico is op metastasen
(zie tabel risico op metastasen).
Voor lokalisaties buiten het hoofd-halsgebied
wordt palpatie met cytologische punctie aanbevolen van voor metastasen verdachte
lymfklieren.
Indien nadere aanvullende diagnostiek wenselijk is kan MRI inzicht
geven in de lokale uitbreiding van de tumor; een CT met iv contrast kan eveneens
inzicht geven in de mate van ossale betrokkenheid.
Bij de hoogrisico plaveiselcelcarcinomen
(TNM stadium II of hoger) met bewezen metastasen (of een concrete verdenking
op metastasen) in de hals kan een preoperatieve CT-Thorax of PET-CT worden overwogen.
Er is onvoldoende bewijs voor een routinematige X-Thorax en het routinematig
aanvragen van laboratoriumdiagnostiek.
TNM-Classificatie: |
Tumor |
T |
Tx Tis T1 T2 T3
T4a T4b |
primaire tumor niet bekend carcinoma in situ tumor kleiner
dan 2 cm tumor ≥ 2 cm en < 4 cm tumor ≥ 4 cm of minimale
boterosie of perineurale invasie (in zenuwen dikker dan 0.1 mm, of diepe zenuwen (> dermis)), of diepe invasie tumor met bot/beenmerg
invasie tumor met schedelbasis invasie en/of schedelbasis foramen
betrokkenheid |
Lymfklieren (klinisch) |
N |
Nx N0 N1 N2a N2b N2c N3a N3b |
regionale lymfklierstatus niet bekend geen regionale lymfkliermetastase
1 ipsilaterale lymfekliermetastase ≤ 3 cm zonder extranodale extensie
1 ipsilaterale lymfekliermetastase 3 - 6 cm zonder extranodale extensie
multipele ipsilaterale lymfekliermetastasen < 6 cm zonder extranodale
extensie bilaterale of contralaterale lymfekliermetastasen <
6 cm zonder extranodale extensie lymfekliermetastase > 6 cm
zonder extranodale extensie lymfekliermetastase(n) met klinisch
extranodale extensie |
Lymfklieren (pathologisch) |
N |
Nx N0 N1 N2a
N2b N2c N3a N3b |
regionale lymfklierstatus niet bekend geen regionale lymfkliermetastase
1 ipsilaterale lymfekliermetastase ≤ 3 cm zonder extranodale extensie
ipsilaterale of contralaterale lymfekliermetastase ≤ 3 cm en extranodale
extensie of 1 ipsilaterale lymfekliermetastase 3- 6 cm zonder
extranodale extensie multipele ipsilaterale lymfekliermetastasen <
6 cm zonder extranodale extensie bilaterale of contralaterale
lymfekliermetastasen < 6 cm zonder extranodale extensie lymfekliermetastase >
6 cm zonder extranodale extensie 1 ipsilaterale lymfekliermetastase >
3 cm en extranodale extensie of multipele, ipsilaterale, contralaterale
of bilaterale lymfekliermetastasen met extranodale extensie |
metastasen |
M |
M0 M1 |
geen metastasen op afstand metastasen op afstand
|
Diepe invasie = invasie voorbij het subcutane vet of > 6 mm. Perineurale
invasie wordt gedefinieerd als betrokkenheid van de zenuwschede van een zenuw
die dieper ligt dan de dermis of ≥ 0.1 mm in omvang, of die klinische (let bij
lichamelijk onderzoek bijvoorbeeld op aanwijzingen voor motorische en sensorische
uitval in het hoofd-hals gebied) of radiografische betrokkenheid van zenuwen
vertoont zonder invasie in de schedelbasis. Klinisch extranodale extensie =
de aanwezigheid van huidbetrokkenheid of invasie van weke delen met diepe fixatie
aan onderliggende spier of omliggende structuren of klinisch tekenen van zenuwbetrokkenheid.
Prognostische groepering (stadium indeling)
op basis van T, N en M |
Prognost. groepering |
Grootte |
Regionale lymfeklier metastasen |
Metastasen op afstand |
Stadium 0 |
T in situ |
N0 |
M0 |
Stadium I |
T1 |
N0 |
M0 |
Stadium II |
T2 |
N0 |
M0 |
Stadium III |
T3 T1,T2,T3 |
N0 N1 |
M0 M0 |
Stadium IV |
T1,T2,T3 elke T T4 elke
T |
N2 N3 elke N elke N |
M0 M0 M0 M1 |
Risico op metastasen |
|
laag risico |
hoog risico |
Locatie |
Aan zon blootgestelde locaties, exclusief lippen en oren |
oren, lippen, slaap, wang plaatsen die niet aan de zon zijn
blootgesteld ontstaan uit (radiatie)littekens ontstaan uit
chronische ulcera |
Diameter |
tot 20 mm |
≥ 20 mm |
Tumordiepte |
tot 6 mm en beperkt tot de dermis |
> 6 mm of invasie buiten de dermis |
Histologie |
goed gedifferentieerd of verruceus subtype |
matig of slecht gedifferentieerd perineurale invasie acantholytisch
desmoplastische eigenschappen angio-invasie invasie door het
vet |
Immuunstatus |
geen bewijs voor immuunstoornis |
immunosuppressieve therapie chronische immunosuppressieve
aandoening |
In de vorige richtlijn (
2010)
werd heel duidelijk aangegeven dat stadium I tumoren met 2 of meer prognostische
risicofactoren (> 4 mm dikte; perineurale invasie; lymfovasculaire invasie;
locatie op oor of lip; slecht of ongedifferentieerd) moesten worden beschouwd
als stadium II. Met als consequentie een ruimere marge (1 cm indien mogelijk)
en het doen van lymfklierdiagnostiek (echo en punctie bij verdachte klieren).
In de nieuwe richtlijn (
2018)
is dit verlaten bij gebrek aan bewijs. Er wordt niet meer duidelijk gesteld
wat de consequentie voor de marge en voor aanvullende diagnostiek is als een
tumor in de hoog risico groep valt. Tevens is de stadium indeling veranderd.
In afwachting van bewijs en betere richtlijnen moet er voor de praktijk toch
iets worden afgesproken.
Praktisch advies:
Marge:Stadium I plaveiselcelcarcinomen (< 2
cm) kunnen worden verwijderd met een marge van 5 mm.
Stadium II en hoger
plaveiselcelcarcinomen (≥ 2 cm) moeten indien mogelijk worden verwijderd met
een marge van 1 cm.
Echo en echogeleide punctie:
Stadium I plaveiselcelcarcinomen (< 2 cm): geen echo nodig.
Stadium II
plaveiselcelcarcinomen: per definitie zijn deze ≥ 2 cm. Als bij een tumor van
≥ 2 cm er perineurale invasie is, op diepe invasie (voorbij het subcutane vet
of > 6 mm) dan wordt het in de nieuwe classificatie automatisch stadium III
en dat betekent: echo aanvragen. Als er bij een stadium II tumor (≥ 2 cm) een
ander hoogrisico kenmerk uit bovenstaande tabel aanwezig is (zoals matig of
slecht gedifferentieerd, acantholytisch, desmoplastische eigenschappen, immuunstoornis)
dan valt het aanvragen van een echo te overwegen, maar het is volgens de nieuwe
richtlijn niet strikt noodzakelijk.
Stadium III plaveiselcelcarcinomen (tumor
≥ 4 cm of minimale boterosie of perineurale invasie (in zenuwen dikker dan 0.1
mm, of diepe zenuwen (> dermis)), of diepe invasie (voorbij het subcutane
vet of > 6 mm): echo aanvragen.
Therapie:Bij
hoogrisico tumoren en recidiverende tumoren moet multidisciplinaire behandeling
worden overwogen. Vormen van therapie:
- Conventionele chirurgische excisie
- Radiotherapie
- Mohs micrografische chirurgie
- Cryochirurgie
- Curettage en coagulatie
- Andere therapieën
Conventionele
chirurgische excisieChirurgische excisie is de voorkeursbehandeling
voor de meerderheid van de plaveiselcelcarcinomen van de huid.
Voor primaire
en laag-risico tumoren, zoals Stadium I tumoren, wordt een klinische 5 mm marge
van rondom de tumor aanbevolen.
Voor hoog-risicotumoren, Stadium II of hoger
en recidief tumoren wordt een klinische marge van 1 cm rondom de tumor aanbevolen.
Bij een histologische marge van minder dan 2 mm wordt een re-excisie aanbevolen
bij hoog-risico.
Nadat excisie heeft plaatsgevonden is een OK-verslag
met daarin de prognostische factoren uit de TNM-classificatie belangrijk, om
correcte stadiëring van de tumor mogelijk te maken.
Dit OK-verslag bevat
minstens de volgende items:
- gehanteerde excisiemarge en niveau van excisie
(subcutis, fascie);
- lokalisatie van de excisie;
- wijze van sluiting;
- wijze van markering.
Het is aan te bevelen een defect na radicale excisie
pas chirurgisch te sluiten na histopathologische bevestiging. Kleine tumoren
kunnen primair worden gesloten.
Op een niet-volledig verwijderde tumor of
een actinisch beschadigde huid is terughoudendheid met verschuivingsplastieken
aanbevolen.
RadiotherapieRadiotherapie alleen biedt
bij plaveiselcelcarcinoom een korte en lange termijn genezing die vergelijkbaar
is met andere behandelingen. Radiotherapie zal in bepaalde omstandigheden de
voorkeur hebben. Dit is onder andere het geval bij tumoren op de lip (T2 tumoren),
het vestibulum nasi (en soms de buitenkant van de neus (ala en neuspunt)) en
het oor (gehoorgang). Bepaalde vergevorderde tumoren waar de chirurgische morbiditeit
onacceptabel hoog is kunnen ook het best met radiotherapie behandeld worden.
Er zijn aanwijzingen dat radiotherapie alleen genezingskansen (> 90 %)
biedt die vergelijkbaar zijn met andere behandelingen. De werkgroep (Richtlijn
plaveiselcelcarcinoom) is van mening dat radiotherapie in specifieke omstandigheden
het beste cosmetische en/of functionele resultaat zal geven.
NB. Sommige
locaties hebben een lage tolerantie voor radiotherapie, bijvoorbeeld de handrug
en het onderbeen, en chirurgische excisie heeft op deze plaatsen de voorkeur.
Elke tumor die invadeert in kraakbeen of bot (bijvoorbeeld bij oor of neus)
kan het best chirurgisch worden behandeld om radionecrose te voorkomen.
In gevallen waar er discussie bestaat over of radiotherapie of chirurgie de
beste optie is, moeten er nauwe banden bestaan tussen een dermatoloog, radiotherapeut
en plastisch chirurg; idealiter in een multi-disciplinair overleg. Dit geldt
voornamelijk voor stadium 2 tumoren met als toevoeging de tumoren op het vestibulum
nasi, de ala en de neuspunt.
MOHS micrografische chirurgie
De plaats van micrografische chirurgie in de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom
is nog onvoldoende aangetoond, derhalve is er een voorkeur voor conventionele
excisie. Micrografische chirurgie kan overwogen worden bij de chirurgische behandeling
van het hoogrisico-plaveiselcelcarcinoom (vanaf TNM stadium II), vooral op lokalisaties
waar ruime excisie het functionele resultaat van de reconstructie zou beperken,
vooral op specifieke localisaties (zie boven).
Cryochirurgie
Gezien de mogelijkheid van radicaliteitscontrole verdient chirurgische excisie
ook voor kleine tumoren de voorkeur boven cryochirurgie.
Cryochirurgie kan
men enkel bij zeer kleine en laagrisico tumoren overwegen en zou uitsluitend
door clinici met ervaring in cryochirurgie moeten worden toegepast.
De werkgroep
(Richtlijn plaveiselcelcarcinoom) is van mening dat cryochirurgie gecontraëndiceerd
is bij recidief tumoren of hoogrisico tumoren
Curettage en coagulatie
Gezien de mogelijkheid van radicaliteitscontrole verdient chirurgische excisie
ook voor kleine tumoren de voorkeur boven curettage en coagaluatie. Curettage
en coagulatie kan men bij zeer kleine en laagrisico tumoren overwegen en zou
uitsluitend door clinici met ervaring in curettage en coagulatie moeten worden
toegepast. De werkgroep (Richtlijn plaveiselcelcarcinoom) is van mening dat
curettage en coagulatie gecontraïndiceerd is bij recidief tumoren of hoogrisico
tumoren. De techniek kan wel worden gebruikt bij uitgebreide gedissemineerde
carcinomen (field cancerization) waarbij er geen gezonde tussenliggende huid
meer over is om primaire excisies te kunnen sluiten.
Andere
therapieënBij morbus Bowen of carcinoma in situ lokale therapie
worden overwogen. Topisch imiquimod, intralesionaal interferon alfa, intralesionaal/lokaal
5-fluorouracil en topische fotodynamische therapie zijn gecontraïndiceerd bij
de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom. Neotigason (acitretine) 1 dd
10-20 mg en nicotinamide 2 dd 500 mg hebben een preventief effect en kunnen
worden voorgeschreven bij patienten die risico lopen op het krijgen van
plaveiselcelcarcinomen en actinische keratosen.
Antilichamen tegen
geprogrammeerde celdood-1(PD-1)-receptorLibtayo (cemiplimab) is
sinds 2019 geregistreerd voor lokaal gevorderd of gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom,
sinds 2021 ook voor lokaal gevorderd of gemetastaseerd basaalcelcarcinoom. Cemiplimab
is een humaan immunoglobuline G4 (IgG4) monoklonaal antilichaam dat zich bindt
aan de geprogrammeerde celdood-1(PD-1)-receptor en daardoor de interactie voorkómt
tussen de PD-1-receptor en de liganden PD-L1 en PD-L2, die tot expressie kunnen
komen in tumoren of andere cellen in de micro-omgeving van de tumor. Hechting
van PD-1 aan deze liganden zorgt voor de remming van T-cel-proliferatie en secretie
van cytokinen. Door blokkering hiervan maakt cemiplimab T-celrespons mogelijk,
waaronder anti-tumorrespons.
R/ Libtayo (cemiplimab) 350 mg i.v. elke 3 weken
(behoort tot de
dure geneesmiddelen,
kosten circa € 107.596 per jaar).
Voorkeursbehandeling bij transplantatie/immuungecompromiteerde
patiëntenOrgaantransplantatiepatiënten hebben een 65 keer tot 250
keer verhoogd risico op het ontstaan van plaveiselcelcarcinoom van de huid dan
de algemene populatie. De plaveiselcelcarcinomen in transplantatiepatiënten
groeien vaak sneller en hebben bovendien een verhoogde kans op metastasering.
Het risico op het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom lijkt afhankelijk van
de levenslange blootstelling (accumulatie) aan UV-straling en de uitgebreidheid
van immunosuppressie.
Dermatologische controles moeten erop gericht zijn
vroege stadia van plaveiselcelcarcinoom te ontdekken en snel te behandelen.
Preventieve maatregelen (zonprotectie) dienen routinematig te worden besproken.
Het wordt aanbevolen om 2 keer per jaar te controleren als er premaligne afwijkingen
zijn en 1 keer een NMSC (non melanoma skin cancer). Bij meer dan 1 NMSC 4 keer
per jaar.
Aanpassing van de immunosuppresieve medicatie dient bij multipele
en hoogrisico plaveiselcelcarcinoom te worden overwogen.
Profylactisch gebruik
van systemische retinoïden (bv 25 mg per dag) reduceert plaveiselcelcarcinomen
bij orgaantransplantatie-patiënten.
Voorkeursbehandeling bij
loco-regionale metastasenEen hoogrisico plaveiselcelcarcinoom kan
locale metastasen geven die niet continu met de primaire tumor zijn ('in-transit'
metastasen). Microscopische metastasen kunnen verwijderd worden door een ruime
chirurgische excisie of kunnen meegenomen worden door adjuvante bestraling van
een ruim veld om de primaire lesie. Dit biedt een hogere genezingskans dan een
krappe marge. Met Mohs' micrografische chirurgie wordt een per continuitatem
groeiende tumor wel verwijderd, maar identificeert men niet de 'in-transit'
micrometastasen.
Bij grote, diep infiltrerende plaveiselcelcarcinomen (grote
T2 tumoren, T3 tumoren en T4 tumoren) heeft conventionele chirurgie met ruime
marge daarom de voorkeur. In geval van negatieve histologische groeikenmerken
moet overwogen worden chirurgische excisie te laten volgen door adjuvante radiotherapie.
In een klein percentage van de gevallen (ongeveer 10%) is bij plaveiselcelcarcinomen
van de huid sprake van metastasering naar regionale lymfeklierstations, wat
de kans op overleving voor de patiënt aanzienlijk verkleint. Onder het niveau
van de clavicula betreft dit meestal de lies of de oksel. Boven het niveau van
de clavicula betreft dit meestal de glandula parotis en de diepe halsklieren.
De distributie van regionale lymfekliermetastasen is gerelateerd aan de lokalisatie
van de primaire tumor.
De rol van een biopsie van de poortwachterklier is
nog niet duidelijk en wordt door de werkgroep Richtlijn plaveiselcelcarcinoom
momenteel afgeraden (buiten trialverband).
In geval van een of meerdere lymfekliermetastasen
is chirurgische dissectie van het betreffende lymfekliergebied sterk aan te
bevelen.
In geval van meerdere lymfkliermetastasen, lymfkliermetastasen
met extracapsulaire groei en tumoren (grote T2, T3 of T4) met negatieve histologische
groeikenmerken zal adjuvante radiotherapie moeten worden overwogen.
Een electieve
profylactische lymfklierdissectie wordt niet routinematig verricht en er is
geen bewijs voor de effectiviteit hiervan.
Indien er bij histopathologie
van het klierdissectiepreparaat sprake is van meer dan 1 positieve lymfeklier
of indien er sprake is van extra-capsulaire groei, dan dient bovendien adjuvante
radiotherapie plaats te vinden om de kans op een regionaal recidief te verminderen.
De behandeling van stadium III en stadium IV tumoren moet besproken moet worden
in een gespecialiseerd team.
Follow-up:Het doel
van een controle na behandeling van de patiënt met een cutaan plaveiselcelcarcinoom
is vroege detectie en behandeling van locale en regionale recidieven ten einde
de overleving van deze patiënten te verbeteren. 95 % van de locale recidieven
en metastasen worden ontdekt binnen 5 jaar. Daarnaast bestaat er een kans van
30% op een tweede primair plaveiselcelcarcinoom binnen 5 jaar. Het lijkt daarom
redelijk om voor patiënten met een plaveiselcelcarcinoom deze 5 jaar als observatietermijn
aan te houden. Hoogrisico plaveiselcelcarcinomen dienen gedurende de eerste
2 tot 3 jaar frequent gecontroleerd te worden. Er bestaat geen bewijs dat standaard
aanvullende diagnostiek, zoals een echo van de regionale lymfklieren, hierbij
geïndiceerd is.
Aanbevolen follow-up schema's Follow-up
schema hoog-risico plaveiselcelcarcinomen:
1 keer per 3 maanden gedurende
het eerste jaar
1 keer per 4 maanden gedurende het tweede jaar
1 keer
per 6 maanden gedurende het derde jaar
1 keer per jaar gedurende het vierde
en vijfde jaar
Follow-up schema laag-risico plaveiselcelcarcinomen:
1 keer per 6 maanden gedurende de eerste 2 jaar
1 keer per jaar gedurende
het derde, vierde en vijfde jaar
De controle moet bestaan uit inspectie en
palpatie van het behandelde gebied en de regionale lymfklierstations alsmede
inspectie van de gehele huid. In het dossier van de patient moet dit onderzoek
en de resultaten hiervan vermeld worden (inspectie hele huid; lymfklieren hoofd-hals,
oksels, liezen).
Laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek moet alleen
op indicatie worden verricht.
Zelfonderzoek:Patiënten
die hiertoe in staat zijn dienen geïnstrueerd te worden in zelfonderzoek van
het litteken, de omgevende huid en de lymfklieren.
Zelfonderzoek houdt in
dat de patiënt de huid om de paar maanden onderzoekt:
- Terugkeer van de
huidkanker in de behandelde huid (onderzoek van het litteken);
- Zwellingen
in de aanpalende regionale klierstations;
- Ontstaan van nieuwe huidkankers
elders op het lichaam.
Het zelfonderzoek dient bij voldoende belichting
te worden uitgevoerd. Behalve inspectie, eventueel met een loep, moet de patiënt
ook goed aan het verdachte huidgezwel voelen.
Preventie:
Het plaveiselcelcarcinoom wordt overduidelijke veroorzaakt door
zonlicht en kan dus worden voorkomen
door zonbeschermende maatregelen: niet te lang in de zon gaan, zorg ervoor niet
te verbranden, gebruik goede
sunscreens
bij een lange blootstelling aan de zon.
Bij patiënten met immunosuppressiva
nagaan of de dosering niet te hoog is; tevens kan Neotigason 1 dd 10-25 mg worden
overwogen.
Referenties
1. |
NVDV Richtlijn plaveiselcelcarcinoom van
de huid 2010 (PDF). |
2. |
NVDV Richtlijn plaveiselcelcarcinoom van
de huid 2018 (PDF)
en samenvatting richtlijn plaveiselcelcarcinoom van de huid 2018
(PDF). |
3. |
Brantsch KD, Meisner C, Schënfisch B, Trilling
B, Wehner-Caroli J, Rëcken M, et al. Analysis of risk factors determining
prognosis of cutaneous squamous-cell carcinoma: a prospective study.
Lancet Oncol 2008; 9:713-720. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.
Mireille M.D. van der Linden. Dermatoloog, Amsterdam UMC.