Posttraumatische sympathicus dystrofie is een onbegrepen en onduidelijk pijn syndroom, meestal aan arm of been, ontstaat vaak na een trauma (breuk) of ingreep. Het staat bekend onder diverse namen zoals sympathische reflexdystrofie, reflex sympathische dystrophy (RSD), reflexdystrofie, algoneurodystrofie, Sudeck atrofie, posttraumatische dystrofie, posttraumatische reflexdystrofie, posttraumatische sympathicus dystrofie, causalgie. Een nieuwe term is Complex Regionaal Pijnsyndroom (CRPS). CRPS wordt gekenmerkt door een abnormale reactie in een lidmaat of een deel ervan, uitgelokt door een abnormale reactie in het pijngeleidingssysteem, een ontstekingsreactie in het aangetaste lidmaat en/of een abnormale reactie in het sympathisch of onwillekeurig zenuwstelsel. Het kan optreden na een - gering - ongeval of operatie aan een ledemaat. Het kan ook spontaan optreden. Het kan ontstaan op elke leeftijd, maar is het meest frequent tussen 40 en 60 jaar, vaker bij vrouwen dan mannen.



Criteria voor CRPS type I
1) Aanwezigheid van een uitlokkend letsel of een oorzaak van immobilisatie.
2) Continue pijn, allodynie (pijn als gevolg van een prikkel die normaal niet als pijn ervaren wordt) of hyperalgesie (toegenomen pijn bij pijnlijke stimuli, waarbij de pijn niet in verhouding staat tot de uitlokkende oorzaak).
3) Aanwijzingen in de loop van de aandoening voor oedeem, veranderingen in bloeddoorstroming van de huid of abnormaal zweten in het pijnlijk gebied.
4) Deze verschijnselen zijn niet te verklaren door een andere aandoening die verantwoordelijk kan zijn voor deze pijn en disfunctie.
Aan criteria 2 tot en met 4 moet voldaan zijn.

Criteria voor CRPS type II
1) Continue pijn, allodynie of hyperalgesie na een zenuwletsel, waarbij eerstgenoemde verschijnselen niet noodzakelijk beperkt zijn tot het gebied van de getroffen zenuw.
2) Aanwijzingen in de loop van de aandoening voor oedeem, veranderingen in bloeddoorstroming van de huid of abnormaal zweten in het pijnlijk gebied.
3) Deze verschijnselen zijn niet te verklaren door een andere aandoening die verantwoordelijk kan zijn voor deze pijn en disfunctie.
Aan criteria 1 tot en met 3 moet voldaan zijn.

De voornaamste en meest voorkomende klacht is pijn. De pijnklachten zijn bij CRPS meestal niet meer in verhouding tot de gekende klachten van het oorspronkelijk letsel, noch in intensiteit, noch in duur (voornamelijk pijn wanneer het oorspronkelijk letsel normalerwijze al zou zijn geheeld), noch in karakter (dikwijls brandende pijn), noch in plaats (bijvoorbeeld tot in de vingers na een polsbreuk). De pijn neemt meestal toe bij inspanning, stress en temperatuurwijzigingen. Klinisch wordt dikwijls allodynie vastgesteld: pijn als gevolg van een prikkel die normaal niet als pijn ervaren wordt, bijvoorbeeld bij eenvoudige aanraking, soms zelfs bij geluid of scherp licht. Hyperalgesie komt ook voor: toegenomen pijn bij pijnlijke stimuli. Dit gaat dikwijls gepaard met een duidelijke napijn: pijn die veel langer duurt of zelfs toeneemt een tijd na stimulatie. Opvallend is dat de toegenomen pijn bij stimulatie of activiteit niet snel verdwijnt bij rust, zoals bij mechanische pijn het geval is.

Naast pijn komen de volgende symptomen het meest frequent voor: abnormale huidtemperatuur (duidelijk warmer of kouder dan de andere hand of voet), abnormale huidkleur (duidelijk roder of blauwer dan de andere hand of voet), diffuus oedeem (ophoping van vocht), en bewegingsbeperking. Deze symptomen treden op of verergeren meestal bij inspanning. Hyperhidrosis (toegenomen zweten in het aangetaste lidmaat) en in een latere fase hypohidrosis (afgenomen zweten) kan worden vastgesteld bij ongeveer de helft van de patiënten. Unilaterale hyperhidrosis in de aangetaste hand of voet is een teken dat de klinische diagnose van CRPS sterk ondersteunt.
Na de acute fase treden dikwijls meer karakteristieke neurologische verschijnselen op zoals hypo-esthesie (verminderen van de oppervlakkige gevoeligheid) en motorische stoornissen zoals onwillekeurige bewegingen, coördinatiestoornissen en spierkrampen.
Trofische stoornissen (gedeeltelijk wegkwijnen van huid, spieren en/of bot) treden uiteraard vooral in de latere stadia van de aandoening op.

Stadium I - de warme fase
Deze fase wordt gekenmerkt door ontstekingsverschijnselen. De ontstoken plek is rood, gezwollen en voelt warm aan. Haren en nagels groeien soms sneller dan normaal en patiënten kunnen last hebben van overmatig zweten in het aangetaste gebied. De pijn is branderig en wordt erger bij beweging. Afhankelijk van de ernst kan deze fase enkele weken tot maanden duren.

Stadium II - de koude fase
In deze fase wordt de pijn heviger en vager. De zwelling kan zich verspreiden en de huid wordt bleek en verschrompelt. Dit gaat gepaard met een koud gevoel. Soms krijgt de patiënt last van haaruitval, verschijnselen van botontkalking, gebarsten en afbrekende nagels en/of een klamme, glanzende huid. Deze fase kan 3 tot 6 maanden duren.

Stadium III - de stabilisatiefase
In deze fase verdwijnt de pijn soms grotendeels of helemaal. Andere patiënten blijven een constante matige tot hevige pijn behouden, die zeer moeilijk of niet behandelbaar is. De spieren in het aangedane gebied zijn sterk verzwakt waardoor blijvend krachtsverlies ontstaat. De gewrichten van de (aangedane) hand of voet zijn zwak en bewegen gaat moeilijk. Ook kan er gewrichtsverstijving optreden.

Diagnostiek:
De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld. Soms is het moeilijk objectiveerbaar. Aanvullend onderzoek kan zijn vergelijkende thermometrie van de ledematen met een contactthermometer of een infraroodthermometer, radiografie, botscan, EMG, kwantitatieve sensoriële testen en kwantitatieve motorische testen.

Therapie:
Vanwege de chronische pijn is goede pijnstilling nodig (zomogelijk verwijzen naar pijnpoli), maar ook psychologische ondersteuning. Vaak ontstaat depressie. De pijn kan worden bestreden met NSAID's en andere pijnmedicatie, waaronder opiaten en specifieke middelen tegen neuropathische pijn (duloxetine, venlafaxine, amitriptyline, nortriptyline (voorkeur bij ouderen), gabapentine, pregabaline, carbamazepine capsaïcine-crème 0,075%). Ook (andere) antidepressiva kunnen worden toegepast.

Om te voorkomen dat de spieren en gewrichten gaan samentrekken worden vaak lichamelijke oefeningen en fysiotherapie voorgeschreven. Ook ergotherapie kan helpen.

Andere opties zijn blokkade van de sympathicus met lokale injecties, sympathectomie (vernietiging met chemische middelen of dmv chirurgische ingreep), of zenuwstimulatie met elektrische signalen.

Op internet zijn reclames te vinden voor speciale sokken die zouden helpen bij neuropathie. Onder te verdelen in elastische compressiekousen (compression stockings) in confectiematen, zilverkousen (silver stockings) waarin zilverdraad of met zilverionen gecoate garens zijn verwerkt, en zilverkousen met een aansluiting voor een electrode waarbij met behulp van een gepulsde elektrische stroompjes van 50 microampere door de kousen worden geleid vanuit een TENS (Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie) apparaat (diverse merken). Het is niet bekend of het verwerken van zilverdraad in een sok effectief is bij neuropathie. De electrical stimulation therapy is wel onderzocht in een gerandomiseerde studie in 2004, daar kwam uit dat het niet werkte. Zilverkousen zijn bij diverse webwinkels te bestellen in verschillende maten en kleuren. Ze worden niet vergoed, patiënten die dit willen proberen moeten ze zelf aanschaffen.

Het verloop van het complex regionaal pijnsyndroom hangt af van het moment dat met de behandeling is begonnen, hoe eerder hoe beter. Soms kunnen de klachten jaren aanhouden. Een deel van de patiënten belandt als chronisch pijnpatiënt in de WAO en komt daar niet meer uit.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.