Purpura fulminans is een ernstig en snel progressief syndroom, gekenmerkt door hemorragische necrose van de huid, veroorzaakt door massale trombosering van de microvasculatuur (arteriolen, capillairen en venulen). De onderliggende oorzaak is een acuut stollingsprobleem (hypercoagulabiliteit). Er worden 3 vormen onderscheiden:
neonataal,
idiopathisch, en
infectie-gerelateerd.
Neonatale purpura fulminansNeonatale purpura fulminans wordt meestal veroorzaakt door een erfelijke deficiëntie van de natuurlijke remmers van de stollingscascade proteïne C, proteïne S, en antitrombine III. Dit zijn vitamine-K afhankelijke pro-fibrinolytische cofactoren. Proteïne C is een belangrijke remmer van de stolling, het remt factor Va en VIIIa. Neonatale purpura fulminans presenteert zich als massale veneuze en arteriële trombose in vaten van de huid en andere organen, in de eerste 5 dagen na de geboorte.
Idiopathische (post-infectieuze) purpura fulminansIdiopathische purpura fulminans is zeldzaam, en waarschijnlijk een post-infectieus auto-immuunfenomeen, veroorzaakt door een relatief tekort aan proteïne S
of C, veroorzaakt door antistoffen tegen proteïne S of C die het eiwit wegvangen. Het ontstaat ongeveer 7 tot 10 dagen na een doorgemaakte koortsende infectieziekte, meestal waterpokken (varicella) of roodvonk (scarlatina), en het wordt gekenmerkt door snel progressieve purpura.
Acute infectieuze purpura fulminansAcute infectieuze purpura fulminans komt het meest voor, en wordt gezien bij ernstig septische patiënten, soms in combinatie met necrotiserende fasciitis. Het wordt veroorzaakt door verbruik van proteïne C en S en antitrombine III door endotoxinen geproduceerd door bacteriën, meestal gram-negatieve bacteriën. Door deze verkregen deficiëntie van stollingsremmers ontstaat gedissemineerde intravasale stolling. Het komt vaak voor bij meningokokken sepsis, streptokokken sepsis (vooral
Streptococcus pneumoniae) maar ook bij varicella. Patiënten met een ontbrekende of niet goed functionerende milt lopen meer risico op purpura fulminans.
Indeling purpura fulminans: |
Bij ernstige acute infecties - Neisseria meningitides
- Streptokokken - Streptococcus pneumoniae
- Groep A en B streptokokken - Haemophilus influenzae
- Staphylococcus aureus - Overige bacteriën -
Clostridia species - Capnocytophaga canimorsus
- Plasmodium falciparum
Postinfectieuze purpura fulminans
- autoimmuun proteïne S deficiëntie - autoimmuun proteïne C deficiëntie
Neonatale purpura fuminans - congenitale proteïne
C deficiëntie - congenitale proteïne S deficiëntie
Overige - coumarin induced skin necrosis |
Capnocytophaga canimorsusCapnocytophaga canimorsus is een zeldzame gramnegatieve
bacterie die zich als commensaal bevindt
in de orale flora van honden en katten. Mensen kunnen besmet worden via beten,
maar ook via krabletsels of alleen contact met speeksel van katten of
honden. De bacterie kan levensbedreigende
infecties (cellulitis, sepsis, purpura fulminans, diffuse intravasale stolling,
orgaanfalen) veroorzaken, bij gezonde mensen. Bij immuungecompromiteerde patiënten, hematologische aandoeningen,
alcoholmisbruik, levercirrose en patiënten die een splenectomie
ondergaan hebben is er een verhoogd risico
op infectie en een ernstiger verloop. Vermeld bij kweekafname dat er
verdenking op
C. canimorsus-infectie is, want speciale kweek condities zijn
nodig. Start laagdrempelig antibiotica; de bacterie is gevoelig voor penicillines, amoxicilline/clavulaanzuur
en derde generatie cefalosporines. Bij penicillineallergie: clindamycine, fluoroquinolonen, vancomycine,
rifampicine, erythromycine en doxycycline.
Klinisch beeld purpura
fulminans:In een vroege fase worden erytheem en petechiën gezien, later ontstaan ecchymosen, en
blauw-paarse gebieden met hemorragische necrose, soms met blaarvorming, die
in 24-48 uur overgaan in zwart-necrotische gebieden. Vaak is er een
erythemateuze randzone rondom, die later ook overgaat in necrose. De laesies zijn aanvankelijk pijnlijk, maar later kan totale gevoelloosheid ontstaan omdat sensibele zenuwen ook verloren gaan in de necrose. De necrose kan zeer diep reiken, tot aan de fascie of in spieren. De necrotische gebieden kunnen ook weer secundair infecteren. Door de verbruiks-coagulopathie die gepaard gaat met diffuse intravasale stolling kunnen tegelijkertijd ook bloedingen optreden in mucosa, rectum, tractus digestivus. En door de septische shock kan orgaanfalen optreden.
![Purpura fulminans door proteine S deficientie (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Purpura fulminans door proteine S deficientie](../../../afbeeldingen/purpura-fulminans-proteine-s-deficientie-1z.jpg) |
![Purpura fulminans door proteine S deficientie (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Purpura fulminans door proteine S deficientie](../../../afbeeldingen/purpura-fulminans-proteine-s-deficientie-2z.jpg) |
![Purpura fulminans door proteine S deficientie (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Purpura fulminans door proteine S deficientie](../../../afbeeldingen/purpura-fulminans-proteine-s-deficientie-3z.jpg) |
purpura
fulminans |
aardbeientong |
aardbeientong |
PA:Occlusie van alle kleine vaten in de dermis, met
microthrombi, gedilateerde capillairen gevuld met erytrocyten. Later
irreversibele endotheelbeschadiging, erytrocyten extravasatie in de dermis,
en uitgebreide necrose.
DD:Purpura nno,
Henoch Schönlein purpura,
coumarine necrose,
meningokokkensepsis,
necrotiserende fasciitis, trombotische
trombocytopenische purpura,
toxic shock syndrome,
vasculitis, vasculitis in
combinatie met
stollingsstoornis,
calciphylaxis,
atypische calciphylaxis
cutis,
pyoderma gangrenosum.
Diagnostiek:Bloedbeeld, trombocyten, elektrolyten,
antitrombine III, vrij proteïne C, vrij en totaal proteïne S, PT, PTT, d-dimeren, fibrinogeen, kweken, bloedkweken.
Therapie:Deze patiënten liggen meestal al op de intensive care voor de behandeling van septische shock. Naast hydratie en behandeling van eventuele onderliggende infectie met i.v. breedspectrum antibiotica kan ook antistolling nodig zijn met heparine, suppletie van stollingsfactoren, fresh frozen plasma, proteïne C concentraat, trombocyten. Chirurgisch debridement is vaak
(herhaaldelijk) nodig en moet soms ook al vroeg worden ingezet indien er gebieden met diepe necrose zijn waarin ook nog de infectie voortwoekert zoals bij necrotiserende fasciitis. Bij idiopathische purpura fulminans worden corticosteroïden toegevoegd.
Voor de antibiotica keuze zie onder het hoofdstuk
necrotiserende
fasciitis, en onder
sepsis.
Het beleid verschilt per ziekenhuis en wordt vaak bepaald na overleg met de
medisch microbioloog en aan de hand van kweekuitslagen als die beschikbaar
zijn. Vaak wordt clindamycine toegevoegd omdat dit toxinen kan remmen.
Bij verdenking op type I,
menginfectie van anaëroben, Gram-negatieve aërobe bacteriën, en
enterococcen:R/ amoxicilline-clavulaanzuur 6 dd 1200 mg i.v. +
clindamycine 3 dd 600 mg i.v. +
gentamicine 1 mg/kg i.v. ***
R/ amoxicilline 4 dd 1 g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v.
+ gentamicine 1 dd 4 mg/kg i.v.
R/ cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v.
+ gentamicine 1 dd 4 mg/kg i.v.
R/ cefotaxim 4 dd
1 g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v.
R/ meropenem 3 dd 1 gram i.v.
Bij verdenking op type II,
infectie met Streptococcus pyogenes (ß-hemolytische streptococcen groep A):
R/ benzylpenicilline (penicilline G) 6 dd 1 miljoen E i.v. +
clindamycine 3 dd 600 mg i.v.
Of (bredere dekking):
R/ amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1200 mg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v.
***
R/ amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1200 mg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg
i.v. + gentamicine 1 dd 6 mg/kg i.v.
R/ cefotaxim 4 dd 1 g
i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v.
Clindamycine wordt niet alleen
toegevoegd als antibioticum maar ook vanwege de directe remming van de
eiwitsynthese en daarmee de toxineproductie.
Onbekende
verwekker:R/ benzylpenicilline (penicilline G) 6 dd 2
miljoen E i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + gentamicine 1 dd 6 mg/kg
i.v. ***
R/ benzylpenicilline (penicilline G) 6 dd 2
miljoen E i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + ciprofloxacine 2 dd 400 mg
i.v.
R/ amoxicilline 4 dd 1000 mg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. +
gentamicine 1 dd 6 mg/kg i.v.
R/ ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. + metronidazol
3 dd 500 mg i.v. + gentamicine 1 dd 6 mg/kg i.v.
R/ cefuroxim 3 dd 1500
mg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. + gentamicine 1 dd 6 mg/kg i.v.
R/ IvIg.
R/ Heparine. Voorzichtig met het inzetten hiervan, in de acute fase kan ook
een verbruikscoagulopathie aanwezig zijn met bloedingen. Stolling met
vitamine K antagonisten kan averechts werken omdat ook proteïne C en S
vitamine K afhankelijk zijn.
R/ Bij proteïne S deficiëntie fresh frozen plasma, 15-20
mL/kg, herhalen elke 12 uur.
R/ Bij proteïne C deficiëntie Ceprotin (proteïne C concentraat)
100 u/kg, gevolgd door 50 u/kg elke 6-12 uur. Als dit niet beschikbaar is fresh frozen plasma
15-20 mL/kg, herhalen elke 12 uur. Streef naar dal spiegels voor het
vrij proteïne S en voor de proteïne C-activiteit van > 0.25 IE/ ml. Plasma bevat zowel proteïne C en S en heeft als voordeel dat het in alle ziekenhuizen direct beschikbaar is. Belangrijke nadelen zijn de risico’s op onderbehandeling, het grote volume plasma noodzakelijk (concentraties proteïne C en S 0,6-0,8 IE/ ml plasma) en de frequente toediening daarvan (T1/2 proteïne C 6-16 uur, T1/2 proteïne S 36 uur).
Bij patiënten met ernstige aangeboren proteïne C-deficiëntie met purpura fulminans of een door een vitamine K-antagonist geïnduceerde huidnecrose plasma alleen gebruiken indien proteïne C concentraat niet beschikbaar is.
Referenties
1. |
Perera TB, Murphy-Lavoie HM. Purpura
Fulminans. [Updated 2020 Aug 15]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. |
2. |
Bektas F, Soyuncu S. Idiopathic purpura fulminans. Am J Emerg Med 2011;29(4):475.e5-e6.
|
3. |
Irfan Kazi SG, Siddiqui E, Habib I, Tabassum
S, Afzal B, Khan IQ. Neonatal Purpura Fulminans, a rare genetic
disorder due to protein C deficiency: A case report. J Pak Med Assoc
2018;68(3):463-465. |
4. |
Hale AJ, LaSalvia M, Kirby JE, Kimball A,
Baden R. Fatal purpura fulminans and Waterhouse-Friderichsen
syndrome from fulminant Streptococcus pneumoniae sepsis in an
asplenic young adult. IDCases. 2016;6:1-4. |
5. |
Olivieri M, Huetker S, Kurnik K, Bidlingmaier C, Keil J, Reiter K, Hoffmann F. Purpura fulminans - It's Not Always Sepsis. Klin Padiatr 2018;230(4):225-226. |
6. |
Findley T, Patel M, Chapman J, Brown D,
Duncan AF. Acquired Versus Congenital Neonatal Purpura Fulminans: A
Case Report and Literature Review. J Pediatr Hematol Oncol
2018;40(8):625-627. |
7. |
Kizilocak H, Ozdemir N, Dikme G, Koc B, Celkan T. Homozygous protein C deficiency presenting as neonatal purpura fulminans: management with fresh frozen plasma, low molecular weight heparin and protein C concentrate. J Thromb Thrombolysis 2018;45(2):315-318. |
8. |
Janda JM, Graves MH, Lindquist D, Probert WS.
Diagnosing Capnocytophaga canimorsus infections. Emerg Infect Dis
2006;12:340-342. |
9. |
Chary S, Joshi M, Reddy S, Ryan C, Saddi V.
Septicemia due to Capnocytophaga canimorsus following dog bite in an
elderly male. Indian J Pathol Microbiol 2011;54:368-370. |
10. |
O’Rourke GA, Rothwell R: Capnocytophaga
canimorsis a cause of septicaemia following a dog bite: a case
review. Aust Crit Care 2011;24:93. |
11. |
Bracke S, Chevolet I, Verhaeghe E, Vogelaers
D, de Schepper S. Beele H. Een onverwachte oorzaak van purpura
fulminans. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2016;26:531-532. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC,
Amsterdam.