Hidradenitis suppurativa is meestal gelokaliseerd in de plooien (oksels, liezen, onder de borsten) of op de billen, maar het kan ook voorkomen elders op het lichaam, op de romp of op extremiteiten. Meestal zijn er dan de klassieke afwijkingen van hidradenitis suppurativa te zien: nodi, abcessen, fistels, littekenvorming, pustels. Maar bij sommige patiënten worden inflammatoire plaques gezien die in een langzaam tempo groter worden. In een serie van circa 1200 patiënten die het Amsterdam UMC bezochten met matige tot ernstige HS werden deze plaques gezien bij circa 1% van de patiënten. Het gaat om plaques bestaande uit een ontstekingsinfiltraat dat zich concentreert rond de haarfollikels. De randen zijn rood, verheven, vol met perifolliculaire pustels, die conflueren in een abcederende ontsteking met veel pusvorming (suppuratief). Er ontstaan geen ulcera zoals bij pyoderma gangrenosum. De histologie toont supepidermale velden epitheel en oppervlakkige fistels omgeven door inflammatie. Het ontstekingsinfiltraat vernietigt uiteindelijk de haarfollikels compleet en ook grotendeels de epidermis en dermis tot ongeveer 3-8 mm diepte. Aan de randen breiden deze plaques zich uit met een actieve ontstoken rand; centraal treedt genezing op, het centrum wordt weer volledig geëpithelialiseerd maar op een niveau onder de haarfollikels, met plaatselijk nog cribiforme resten van de originele epidermis. Omdat de haarfollikels volledig verwoest worden, kan het niet nog een keer optreden in het zelfde gebied. De plaques kunnen wel voortwoekeren over een groot oppervlak. De plaques laten littekens achter die er uit zien alsof er een deroofing procedure heeft plaatsgevonden, verzonken littekens bekleed met atrofische en haarloze epidermis.

Het is moeilijk om een goede naam te plakken op deze plaques. Het kan een variant van hidradenitis suppurativa zijn, of pyoderma vegetans (een oppervlakkige variant van pyoderma gangrenosum) bij hidradenitis suppurativa. Daarom hebben we het beeld gepubliceerd onder de beschrijvende term plaque-form hidradenitis suppurativa (van Rappard et al, 2016). Vilar-Alejo et al (2010) beschreven een identiek beeld maar noemden het pyoderma vegetans. Braun-Falco et al. (2012) en Marzano et al. (2013) beschrijven ook HS patiënten met precies dezelfde plaques maar noemen het pyoderma gangrenosum en gebruiken acroniemen zoals PASH en PAPASH om de combinatie met acne en hidradenitis te beschrijven.

plaques / PV bij HS	plaques / PV bij HS	plaques / PV bij HS

plaques / PV bij HS	plaques / PV bij HS	plaques / PV bij HS

plaques / PV bij HS	plaques / PV bij HS	plaques / PV bij HS

histologie	histologie	histologie

Plaqueform hidradenitis suppurativa of pyoderma vegetans ?
Pyoderma vegetans werd voor het eerst beschreven door Hallopeau in 1898. Het beeld was echter niet goed gedefinieerd en de oorzaak was onbekend. De foto's die sindsdien in de verschillende publicaties over pyoderma vegetans zijn opgenomen tonen soms totaal verschillende afwijkingen. Men denkt dat de originele pyoderma vegetans zoals het door Hallopeau is beschreven werd veroorzaakt door een infectie (S. aureus, Streptococcen, Trichophyton mentagrophytes) bij immuundeficiëntie. In latere publicaties werden verschillende namen gebruikt zoals mycosis-like pyoderma, vegetative pyoderma gangrenosum, en superficial granulomatous pyoderma. Inmiddels is in de literatuur beter beschreven wat bedoeld wordt met de diagnose pyoderma vegetans. Het wordt beschouwd als een oppervlakkige variant van pyoderma gangrenosum, met een vegetatief (verruceus, papillomateus, crusteus) oppervlak. De andere termen worden niet meer gebruikt. In de definitie van pyoderma vegetans is opgenomen dat er kleine fisteltjes in kunnen zitten (superficial sinus tracts). Aldus gedefinieerd, past de term pyoderma vegetans goed op de plaques die kunnen voorkomen bij patiënten met hidradenitis suppurativa. Daarom is het bij nader inzien beter om de term plaqueform hidradenitis te verlaten en te spreken van pyoderma vegetans bij hidradenitis suppurativa.

Varianten van pyoderma gangrenosum:
1. klassieke vorm 2. pustuleuze vorm 3. bulleuze vorm 4. pyoderma vegetans

Pyoderma vegetans kan als geïsoleerd verschijnsel voorkomen, zonder onderliggende ziekten. Maar het kan dus ook voorkomen bij patiënten met hidradenitis suppurativa. Dat is niet bijzonder, ook de combinatie van de klassieke ulceratieve vorm van pyoderma gangrenosum en hidradenitis suppurativa komt regelmatig voor. En soms hebben deze patiënten ook de ziekte van Crohn. Ook zijn er patiënten, met de ziekte van Crohn, of zonder onderliggende aandoeningen, die pyoderma gangrenosum en pyoderma vegetans naast elkaar hebben.

pyoderma vegetans	pyoderma vegetans bij Crohn	pyoderma gangrenosum bij HS

PAPA syndroom, PASH syndroom en PAPASH syndroom

Het PAPA syndroom is een acronym voor de combinatie Pyogene Artritis, Pyoderma gangrenosum, en Acne. Met acne in dit syndroom wordt bedoeld ernstige acne zoals acne conglobata. Het syndroom behoort tot de auto-inflammatoire aandoeningen (zie de overzichtstabel op www.nomidalliance.org) en is beschreven bij families. Het is een autosomaal dominante genetische aandoening, veroorzaakt door een mutatie in het PSTPIP1 gen (OMIM 606347). Het kan worden behandeld met Anakinra (IL1-receptor antagonist). Zie verder onder PAPA syndroom.

De term PASH syndroom is geïntroduceerd door Braun-Falco et al. in 2012 en is een acroniem voor Pyoderma gangrenosum, Acne, and Suppurative Hidradenitis. Het is de vraag of dit echt een syndroom is, want de patiënten die in dit artikel worden beschreven hebben geen klassieke ulceratieve pyoderma gangrenosum, maar pyoderma vegetans. Ook werd er geen mutatie in het PSTPIP1 gen gevonden, en het syndroom is dan ook niet opgenomen in de OMIM database.

De term PAPASH syndroom is geïntroduceerd door Marzano et al in 2013 en is een acroniem voor Pyogenic Arthritis, Pyoderma gangrenosum, Acne, and Suppurative Hidradenitis. Ook de patiënten die in dit artikel worden beschreven hebben geen pyoderma gangrenosum, maar pyoderma vegetans. Bij deze patienten werd wel een mutatie in het PSTPIP1 gen gevonden.

	PAPA	PASH	PAPASH
pyogenic arthritis	+	-	+
pyoderma gangrenosum	+	+	+
acne	+	+	+
hidradenitis suppurativa	-	+	+
mutatie PSTPIP1	+	-	+

Therapie:
Vanwege de relatieve zeldzaamheid zijn er geen grote studies uitgevoerd. De patiënten uit het AMC met pyoderma vegetans bij hidradenitis suppurativa werden succesvol behandeld met een combinatie van antibiotica zoals clindamycine of doxycycline, anti-inflammatoire therapie (prednison, infliximab, adalimumab, lokale corticosteroïden klasse 3-4) en deroofing procedures. Deroofing lijkt goed te werken en het proces te stoppen. Bij klassieke pyoderma gangrenosum ulcera kunnen chirurgische ingrepen averechts uitwerken en (pathergie fenomeen), maar bij pyoderma vegetans bij hidradenitis suppurativa is dat niet waargenomen. Inmiddels zijn ook patiënten met pyoderm vegetans bij de ziekte van Crohn zonder problemen behandeld met deroofing.

R/ doxycycline 1 dd 100 mg voor enkele weken + Dermovate crème lokaal.
R/ clindamycine 2-3 dd 300 mg voor enkele weken + Dermovate crème lokaal.
R/ Augmentin (amoxicilline / clavulaanzuur) 3 dd 625 mg voor enkele weken + Dermovate crème lokaal.
R/ doxycycline, clindamycine of Augmentin + systemische corticosteroïden.
R/ clindamycine + rifampicine
R/ infliximab of adalimumab.
R/ ciclosporine en andere immunosuppressiva.
R/ apremilast.
R/ intralesionale corticosteroïden.
Deroofing onder lokale verdoving.

infliximab	infliximab + deroofing	Augmentin + Dermovate

Referenties

1.	van Rappard DC, Starink MV, van der Wal AC, de Rie MA, Mekkes JR. Four cases of plaque form hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30(10):e104-e106.
2.	Mekkes JR, van Rappard DC, Starink MV. Plaquevorm hidradenitis suppurativa. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2016;26:298-300.
3.	Vilar-Alejo J, Dehesa L, de la Rosa-del Rey P et al. SAPHO syndrome with unusual cutaneous manifestations treated successfully with etanercept. Acta Derm Venereol 2010;90:531-532.
4.	Braun-Falco M, Kovnerystyy O, Lohse P, Ruzicka T. Pyoderma gangrenosum, acne, and suppurative hidradenitis (PASH) - a new autoinflammatory syndrome distinct from PAPA syndrome. J Am Acad Dermatol 2012;66:409-415.
5.	Marzano AV, Trevisan V, Gattorno M et al. Pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, acne, and hidradenitis suppurativa (PAPASH): a new autoinflammatory syndrome associated with a novel mutation of the PSTPIP1 gene. JAMA Dermatol 2013;149:762-764.
6.	Jin Y, Qu C, Shi T, Wang C, Yu H, Zhang F. A case of vegetative pyoderma gangrenosum. Dermatologica Sinica 2015;33:170-172. PDF
7.	Kaneko T, Tamai K, Yamazaki T, Harada K, Nakano H, Hanada K. Superficial granulomatous pyoderma: a case report of two Japanese patients and clinical comparison with foreign patients. J Dermatol 2003;30(6):472-476. PDF
8.	Langan SM, Powell FC. Vegetative pyoderma gangrenosum: a report of two new cases and a review of the literature. Int J Dermatol 2005;44:623-629. PDF
9.	Laird ME, Tong LX, Lo Sicco KI, Kim RH, Meehan SA, Franks AG Jr. Novel use of apremilast for adjunctive treatment of recalcitrant pyoderma gangrenosum. JAAD Case Rep 2017;3(3):228-229. PDF
10.	Milam EC, Brinster NK. Superficial granulomatous pyoderma of the leg improved after conservative management with Unna boot and intralesional steroid injections. JAAD Case Rep 2018;4(8):797-799. PDF

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.
dr. Dominique C. van Rappard. Arts-assistent Dermatologie, AMC, Amsterdam.