Syfilis in de zwangerschap kent vooral risico voor de vrucht. Wanneer er niet tijdig behandeld is, bestaat de kans dat patiënte bevalt van een levenloos kind tussen de 7e en 9e maand. Wanneer het kind levend geboren wordt is het vrijwel zeker beschadigd. Voor de zwangere vrouw zelf verloopt de ziekte niet ernstiger dan bij niet-zwangere vrouwen. De transmissiekans bij een zwangere met onbehandelde primaire of secundaire syfilis is vrijwel 100%. Onbehandelde vroeg latente syfilis tijdens de zwangerschap leidt in 40% van de gevallen tot prematuriteit of perinatale sterfte. 10% van de kinderen geboren uit moeders met een onbehandelde laat latente syfilis heeft tekenen van congenitale syfilis en de perinatale sterfte is verhoogd. De besmetting verloopt transplacentair, of tijdens de bevalling als er actieve laesies aanwezig zijn bij de moeder. Zo kan congenitale syfilis ontstaan, die kan leiden tot abortus of intra-uteriene vruchtdood, of ernstige en soms letale congenitale afwijkingen. Zwangere vrouwen kunnen vanaf het begin van de infectie besmettelijk zijn voor de foetus. Deze besmettelijkheid kan jarenlang aanhouden omdat het om een transplacentaire besmetting gaat en de treponema’s, ook in de late fase, aanwezig blijven in het lichaam. Wel is het zo dat de besmettingskans geleidelijk afneemt en na ongeveer 8 jaar vrijwel niet meer aanwezig is; de kans verdwijnt echter nooit helemaal.

Screening:
Iedere zwangere wordt bij de eerste controle getest op syfilis. Bij voorkeur gebeurt dit voor week 13. Als blijkt dat er sprake is van syfilis, dan wordt er doorverwezen naar een arts en volgt een behandeling met antibiotica. Ook de partner moet worden onderzocht en eventueel behandeld. Screening van alle zwangeren gebeurt met de TPHA / TPPA (Treponema pallidum passive particle agglutination). Bij een negatieve test vindt geen vervolgonderzoek plaats. Bij een positieve test worden vervolgens de FTA (fluorescent treponemal antibody) en de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) bepaald. Uiteraard kan een zwangere vrouw ook later, na de screening besmet raken met syfilis; er wordt echter maar 1 keer gescreend tijdens de zwangerschap. Het kan geïndiceerd zijn om het onderzoek te herhalen in het 3e trimester bij verdenking op een tijdens de zwangerschap opgelopen syfilis.

Sexuele partner met syphilis:
De kans dat een besmette man zijn zwangere vrouw besmet bij een sexueel contact is circa 45%. Er moet diagnostiek worden gedaan (TPHA, indien positief gevolgd door FTA abs en VDRL of RPR (rapid plasma reagin)). De incubatietijd is 10-90 dagen, dus bij een negatieve test dient de serologie na enkele weken en na 3 maanden herhaald te worden. Een profylactische behandeling met eenmalig intramusculaire injectie met benzathine benzylpenicilline 2,4 miljoen eenheden is te overwegen.

Therapie:
De ziekte moet zo vroeg mogelijk in de zwangerschap behandeld worden, liefst voor de 14e week. Penicilline passeert de placenta goed, dus wanneer de therapie gaande is wordt het kind mee behandeld.
R/ i.m. injectie met benzathine benzylpenicilline 2,4 miljoen eenheden op dag 1, 8 en 15.
De partner moet worden meebehandeld (daar volstaat 1 injectie).

Indien er sprake is van penicilline-allergie moet bij de behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap penicillinedesensibilisatie plaatsvinden en indien succesvol alsnog behandeling met benzathinebenzylpenicilline worden overwogen. De behandeling van syfilis in de zwangerschap is alleen bij primaire syfilis anders dan bij niet-zwangeren. Na behandeling kunnen zwangeren vaker een Jarisch-Herxheimerreactie (vrijkomen van T. pallidum-endotoxine-achtige lipoproteïnen met verergering van de laesies, koorts en malaise als gevolg) ontwikkelen, resulterend in vroeggeboorte en foetale nood. Maar dit is geen reden om de syfilisbehandeling te onthouden. Antiypyretica kunnen gegeven worden om de symptomen te onderdrukken.

Follow-up bij zwangerschap:
Na behandeling van een zwangere met syfilis is het opvolgen van de VDRL/RPR tijdens het verdere verloop van de zwangerschap niet zinvol omdat de VDRL/RPR daling vaak pas na maanden tot een jaar optreedt.

Congenitale syfilis:
Congenitale syfilis wordt onderverdeeld in:
- Vroege congenitale syfilis (syphilis congenita praecox) bij een leeftijd onder de 2 jaar, met persisterende rhinitis, hepatomegalie, glomerulonefritis, lymfadenopathie, gegeneraliseerd maculopapuleus erytheem, ook op handen en voeten, skeletafwijkingen en soms een acute meningitis.
- Late congenitale syfilis (syphilis congenita tarda) bij een leeftijd boven de 2 jaar, met interstitiële keratitis, Hutchinson tanden, zadelneus en andere skeletafwijkingen, doofheid en soms neurosyfilis.

Elke pasgeborene van een moeder die tijdens of voor de zwangerschap bekend syfilis-seropositief was, moet na geboorte door een kinderarts worden onderzocht. Het is de taak van de behandelend arts of verloskundige om tijdig een kinderarts en oogarts in consult te vragen. Het onderzoek van de neonaat bestaat uit lichamelijk onderzoek en aanvullend laboratoriumonderzoek.

Essentieel is dat de resultaten van het syfilis-serologisch onderzoek bij de neonaat worden vergeleken met die van het tegelijkertijd afgenomen bloed bij de moeder. In het geval dat de moeder een duidelijk positieve VDRL/RPR tijdens de zwangerschap had (titer ≥ 1:4), het kind klinisch verdacht is voor syfilis of de maternale infectie korter dan 4 weken voor de bevalling behandeld is, dient dit onderzoek cito verricht te worden; in andere situaties is er geen cito­indicatie.

Diagnostiek en behandeling van congenitale syfilis:
Voor diagnostiek op congenitale syfilis vergelijkt het RIVM VDRL- en TPPA-titers tussen moeder en kind in gelijktijdig afgenomen serum van de dag van de geboorte. Positieve treponemale en non-treponemale testen, die berusten op IgG-antistoffen, kunnen bij het kind positief zijn door maternale antistoffen. Een minimaal viervoudig hogere VDRL bij het kind ten opzichte van de titer bij de moeder wordt beschouwd als bewijzend voor een congenitale infectie, maar is weinig sensitief. Daarnaast wordt een IgM-T. pallidum-immunoblot gebruikt. Maternale antistoffen dienen, indien er geen sprake is van een infectie, te dalen en uiteindelijk te verdwijnen, wat gecontroleerd moet worden na 4, 8 en 12 weken.

Bij congenitale syfilis kan intra-uteriene infectie, naast een positieve serologie bij de moeder, bevestigd worden door het aantonen van IgM in de foetale circulatie. Deze passeren namelijk niet de placenta. Ook kan echo-onderzoek foetale afwijkingen passend bij syfilis aantonen. Bij de pasgeborene is het klinisch beeld samen met een positieve serologie bij de moeder meer informatief dan de vaak vals-negatieve serologie bij het kind. Navelstrengbloed is vaak vals-positief. Soms kunnen treponema’s uit oppervlakkige laesies aangetoond worden door donkerveldmicroscopie.

Behandeling van congenitale syfilis dient in klinische setting plaats te vinden door een kinderarts-infectioloog. In het geval van diagnostiek en behandeling bij congenitale syfilis zijn verschillende situaties mogelijk:

1. Neonaten met bewezen of zeer waarschijnlijke congenitale syfilis en lichamelijk onderzoek dat daarbij past: hepatosplenomegalie, opvallende nasale secretie, lymfadenopathie, mucocutane laesies, pneumonie, osteochondritis, pseudoparalyse, oedemen, huiduitslag, hemolytische anemie en trombocytopenie binnen 4­8 weken na de geboorte; een serum non-treponemale test met een uitslag die viervoudig is of hoger dan die van moeder, bij bloed afgenomen op de dag van de geboorte; of een positieve specifieke immunofluorescentietest op placenta of neonataal lichaamsmateriaal; een positieve antitreponemale IgM en EIA, 19S IgM- of IgM-immunoblot tegen T. pallidum in het kinderlijk bloed.

Aanbevolen evaluatie: bloedonderzoek: hemoglobine, hematocriet, erythrocyten, leukocyten plus differentiatie, trombocyten, leverfunctie; lumbaal punctie: VDRL, celaantal en eiwitgehalte van liquor cerebrospinalis; aanvullend onderzoek indien klinisch geïndiceerd: (bijvoorbeeld radiografisch onderzoek lange pijpbeenderen, oftalmologisch onderzoek, aanvullend neurologisch onderzoek).
Aanbevolen behandeling: waterige, kristallijne penicilline G 100.000-150.000 IE/kg/dag, toegediend als 50.000 IE/kg/dosis i.v. elke 12 uur gedurende de eerste 7 dagen na de geboorte en iedere 8 uur vanaf de achtste dag na de geboorte, gedurende een totaal van 10 dagen.


2. Neonaten met een normaal lichamelijk onderzoek en een non-treponemale serologie uitslag, die gelijk is aan of lager dan het viervoudige van die van de moeder, waarbij moeder niet behandeld is, inadequaat behandeld is of de behandeling niet gedocumenteerd is; moeder behandeld is met erytromycine of een ander niet-penicillinepreparaat; moeder behandeld is binnen 4 weken voor de bevalling.

Aanbevolen evaluatie: bloedonderzoek: hemoglobine, hematocriet, erythrocyten, leukocyten plus differentiatie, trombocyten; lumbaalpunctie: VDRL, celaantal en eiwit van liquor cerebrospinalis; radiografisch onderzoek lange pijpbeenderen.
Aanbevolen behandeling: waterige, kristallijne penicilline G 100.000-150.000 IE/kg/dag, toegediend als 50.000 IE/kg/dosis i.v. elke 12 uur gedurende de eerste 7 dagen na de geboorte en iedere 8 uur vanaf de achtste dag na de geboorte, gedurende een totaal van 10 dagen, zodra neurosyfilis uitgesloten is, kan de behandeling gestaatkt worden, mits ten minste eenmaal benzathinebenzylpenicilline 50.000 IE/kg i.m. gegeven is.


3. Neonaten met een normaal lichamelijk onderzoek en een non-treponemale serologie uitslag, die gelijk is aan of lager dan het viervoudige van die van de moeder, waarbij: moeder adequaat behandeld is tijdens de zwangerschap en eerder dan 4 weken voor de bevalling; moeder geen tekenen heeft van re-infectie of relaps.

Aanbevolen evaluatie: geen verdere evaluatie nodig.
Aanbevolen behandeling: Benzathinebenzylpenicilline 50.000 IE/kg i.m. in één dosis.


4. Neonaten met een normaal lichamelijk onderzoek en een non-treponemale serologie uitslag, die gelijk is aan of lager dan het viervoudige van die van de moeder, waarbij moeder adequaat is behandeld voor de zwangerschap en non-treponemale serologie van moeder tijdens de zwangerschap en ten tijde van de bevalling stabiel laag bleef (VDRL < 1:2 of RPR < 1:4).

Aanbevolen evaluatie: geen verdere evaluatie nodig.
Aanbevolen behandeling: geen behandeling nodig. Als follow up van de neonaat onzeker is, overweeg dan benzathinebenzylpenicilline 50.000 IE/kg i.m. in één dosis.


Follow-up bij congenitale syfilis:
Bij alle neonaten met een positieve VDRL/RPR dient deze na 3 en 6 maanden gecontroleerd te worden. De titer in de non-treponemale serologie moet na 3 maanden gedaald zijn en na 6 maanden negatief. Indien dat niet het geval is, raadpleeg een kinderinfectioloog. Bij neonaten met een negatieve VDRL/RPR is verdere follow­up niet nodig.



Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.