Het Sweet syndroom behoort tot de neutrofiele dermatosen en wordt getypeerd door plaques met pseudovesikels, leukocytose, en koorts. Het is in 1964 beschreven door dr. Sweet uit Engeland onder de naam acute febrile neutrophilic dermatosis. De oorzaak is onbekend. Vaak gaat een koortsende ziekte vooraf zoals een luchtweginfectie (griepachtig beeld, tonsillitis), een darminfectie (Yersinia, Salmonella), of een andere infectie (streptokokken, Borrelia, TBC, HIV, CMV, hepatitis, kattekrab-ziekte). Meestal (70%) wordt er geen oorzaak gevonden (idiopathisch, klassiek Sweet's syndroom). Soms (volgens sommige literatuur zelfs bij 10-20%) is het geassocieerd met een onderliggende maligniteit, meestal myeloproliferatieve aandoeningen, of met inflammatoire aandoeningen of auto-immuunziekten (RA, Sjögren, LE, Behçet, polychondritis, sarcoïdose). Het kan ook door geneesmiddelen ontstaan (G-CSF, IL-2, tretinoïne, trimethoprim-sulfamethoxazole, hydralazine, OAC, minocycline, carbamazepine, furosemide), en in de zwangerschap. Geassocieerde ziekten zijn o.a. colitis ulcerosa en ziekte van Crohn, benigne monoclonale gammopathie, transient myeloid proliferation, verschillende maligne tumoren (prostaat, colon, maag, mamma, uterus), en acute myeloïde leukemie. Deze maligniteiten kunnen pas jaren later manifest worden. Anemie zou een slecht voorteken zijn. Sweet syndroom komt vaker bij vrouwen voor. Bij kinderen is het zeldzaam.

Klinisch beeld:
Bij het Sweet syndroom ontstaan in korte tijd pijnlijke plaques of tot plaques confluerende papels, rood of paarsrood, irregulair van vorm, scherp begrensd.
De plaques kunnen centraal gelig verkleurd zijn, waardoor ze eruit zien als schietschijf laesies. Vaakt lijkt het alsof er vesikels aanwezig zijn (t.g.v. extreem dermaal oedeem), maar bij palpatie blijken deze transparant uitziende pseudovesikels vast aan te voelen, en niet gevuld te zijn met vocht. Ook het voorkomen van echte bullae is beschreven. Er kunnen multipele kleine pustels ontstaan door migratie van neutrofiele leukocyten naar de epidermis. De laesies nemen gedurende een aantal dagen of weken toe in grootte, en verdwijnen dan weer, meestal in 6-8 weken, zonder littekenvorming (wel restpigmentatie. Het meest aangedaan zijn het gelaat, de nek, bovenrug en borst, en de bovenste extremiteiten. Op de benen komen diep gelegen pijnlijke zwellingen voor lijkend op erythema nodosum of andere vormen van panniculitis. Slijmvlies laesies ontbreken meestal. Het gaat uiteindelijk ook vanzelf weer over maar het is beter om medicamenteus in te grijpen (door prednison te geven) om de klachten te verlichten. Bij ca 50% van de patiënten treden recidieven op. Sweet syndroom komt vooral voor tussen 35-55 jaar en vaker bij vrouwen dan bij mannen (15:1). De koorts (40-80% van de patiënten heeft koorts) is dagen of weken tevoren aanwezig en kan gedurende de hele ziekteperiode aanwezig blijven. Geassocieerde symptomen zijn behalve koorts algemene malaise, arthralgie, arthritis, myalgie, hoofdpijn, aseptische meningitis, pulmonaire alveolitis, soms conjunctivitis of episcleritis, soms gastro-intestinale verschijnselen, en in zeldzame gevallen acute nier, lever en pancreas insufficiëntie. Er zijn verschillende klinische varianten van Sweet syndroom beschreven, zoals neutrophilic dermatosis of the hand, histiocytoid Sweet's syndrome, Sweet's syndrome associated leukemia cutis, neutrophilic panniculitis, en necrotizing Sweet's syndrome.



Diagnostiek:
De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld en het huidbiopt. Lab onderzoek levert vaak (maar niet noodzakelijk) een leukocytosis op met een gestegen aantal neutrofielen, een hoge BSE, en soms proteinurie. Er zijn ook criteria geformuleerd waarbij 2 major plus 2 minor criteria aanwezig moeten zijn om de diagnose met zekerheid te stellen:

Major criteria:
- acuut ontstaan van de typische huidlaesies (gevoelige of pijnlijke plaques of noduli)
- histopathologische bevindingen passend bij Sweet's syndroom (neutrofiel infiltraat in de dermis zonder vasculitis)
Minor criteria:
- koorts > 38 °C
- associatie met maligniteit, inflammatoire aandoening of zwangerschap of vooraf respiratoire of gastrointestinale infectie
- abnormale labbevindingen bij presentatie (3 van de 4 vereist: BSE > 20, leukocyten > 8, neutrofielen > 70%, verhoogde CRP)
- goede respons op systemische corticosteroïden

Aanvullend onderzoek op onderliggende ziekten op indicatie, bij klachten (beenmergpunctie, lever- en nierfunctie, kweken (viraal, bacterieel), X-thorax, CT-scan, PET-CT. etc.)

PA:
Oedeem in de papillaire dermis, een dicht leukocytair infiltraat, diffuus of perivasculair, voornamelijk neutrofielen, soms eosinofiele of lymfoïde cellen. Gewoonlijk worden vasodilatatie, erytrocyten-extravasatie en perivasculaire foci van leukocytoclasia gezien welke een vasculitis suggereren, maar de vaatschade valt erg mee. De epidermis is meestal normaal, zelden is er spongiose of exocytose, zelden subcorneale pustels. Indien er neutrofielen in de epidermis aanwezig zijn, kan er sprake zijn van subcorneale pustels. In dieper gelegen nodulaire lesies kan het infiltraat beperkt zijn tot het subcutane vet. Soms worden subepidermale bullae gevormd.



DD:
Erythema exudativum multiforme (EEM) (PA anders, vaak genitale of mucosa laesies, niet zo pijnlijk, target laesies i.p.v. irregulaire confluerende plaques, vaak meer symmetrische distributie), erythema nodosum (E.N. - achtige laesies zijn soms mede aanwezig bij Sweet syndroom, histologie (septale panniculitis) is anders), bulleus pemphigoid, bulleuze toxicodermie en andere bulleuze dermatosen, Sneddon-Wilkinson syndroom (subcorneale pustuleuze dermatose), AGEP (acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosis), ziekte van von Zumbusch (psoriasis pustulosa generalisata), erythema elevatum diutinum, erythema annulare centrifugum, bowel bypass syndroom, blind loop syndrome, furunculose, waterpokken (varicella), herpes simplex, cellulitis / erysipelas, pyoderma gangrenosum, leukocytoclastische vasculitis.

Therapie:
R/ prednison 0.5-1 mg/kg per dag gedurende 1 week, daarna afbouwen naar 10 mg in 3-4 weken. Meestal 40 mg per dag gedurende de eerste week, daarna in week 2 30 mg per dag, in week 3 20 mg per dag, in week 4 10 mg per dag en dan stoppen (voor dit schema zijn 140 tabletten prednisolon van 5 mg nodig, zie prednison schema voor patiënt). Als het heel goed gaat kan de patiënt sneller afbouwen, bijvoorbeeld elke 4-5 dagen 10 mg omlaag. Soms is een langere behandeling nodig (10-20 mg per dag voor 2-3 maanden).
R/ lokale corticosteroïden klasse IV of intralesionale corticosteroïden.
R/ NSAID's zoals Indocid (indomethacine) 3 dd 50 mg gedurende 1 week, daarna 2 dd 50 mg, of naproxen 3 dd 250 mg gedurende 1 week, daarna 2 dd 250 mg.
R/ doxycycline 2 dd 200 mg.

Er worden ook andere middelen genoemd (zie onder). Er zijn weinig gecontroleerde studies, het beoordelen van het effect is lastig omdat de aandoening ook vanzelf overgaat. Mogelijk effectief zijn:
R/ dapson (diafenylsulfon)1 dd 100-200 mg.
R/ colchicine (1.5 mg per dag voor 3 weken).
R/ Lampren (clofazimine 100 mg), 1 dd 200 mg.
R/ ciclosporine 5 mg/kg.
R/ thalidomide.
R/ KaliumJodide drank of capsules à 50 of 200 mg FNA, 3 dd 300 mg (900 mg/dag) gedurende 10-14 dagen. Kaliumjodide wordt altijd genoemd in dit soort rijtjes, maar de evidence is gering.
R/ TNF remmers Humira (adalimumab) of Remicade (infliximab).
R/ IvIg.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.