Een sinus pilonidalis (synoniem: haarnestcyste, Engels: pilonidal cyst, sinus of abscess) lijkt op het oog een duidelijk gedefinieerde entiteit, maar bij nadere beschouwing is het nog ingewikkeld. Volgens de meest recente inzichten is een sinus pilonidalis een abces of fistel in de bilnaad, meestal chronisch recidiverend. De naam haarnestcyste is eigenlijk niet goed want het is meestal (99%) niet een echte cyste maar een abcesholte, waarschijnlijk uitgaand van een ontstoken haarzakje (pustel of furunkel) in de bilnaad. Secundair groeit epitheel de holte in, van buiten naar binnen. Histologisch wordt soms een dunne laag epitheel aangetroffen die de wand van de holte bekleed, maar daarin worden geen haarfollikels of andere adnexen aangetroffen. In Nederland wordt de term sinus pilonidalis gebruikt om alle pathologie in de bilspleet samen te vatten, maar nauwkeuriger is het om de term pilonidal abces of cyste te gebruiken als het gaat om een afgesloten holte, en pilonidal sinus als het gaat om een langgerekte met epitheel beklede sinus (fistel of tunnel). Een sinus pilonidalis kan klachten veroorzaken zoals zwelling in de bilnaad, pijn, purulente of bloedige afscheiding, continu vocht in de bilnaad, pijn bij fietsen, en periodieke ontsteking, waarbij een groot en pijnlijk gezwollen abces ontstaat.




De sinus pilonidalis is voor het eerst beschreven door Mayo in 1833. Het komt vaak voor, de incidentie is circa 26 op 100.000. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (3:1). Oorspronkelijk dacht men dat een sinus pilonidalis congenitaal was, een aangeboren met haren gevulde cyste, vergelijkbaar met een teratoom of dermoid cyste. Die theorie is verworpen. De meeste pilonidale abcessen zijn verworven en ontstaan tussen de 16 en 26 jaar. Maar het kan ook al op zeer jonge leeftijd ontstaan (9-12 jaar, vooral bij meisjes) of pas na het 50ste jaar. In de tweede wereldoorlog werd het vaak gezien bij militairen die lange ritten maakten in slecht geveerde jeeps en werd het 'Jeep seat' of 'Jeep riders disease' genoemd.

Pasgeborenen kunnen een deukje hebben in de bilspleet, dit wordt een sacral dimple genoemd. Dit zijn blinde tunnels van wisselende diepte. Het is mogelijk dat zo'n dimple ontsteekt en overgaat in een pilonidaal abces, maar de meeste patiënten die zich presenteren met sinus pilonidalis hebben geen congenital sacral dimple in de voorgeschiedenis.

Er kunnen haren in een sinus pilonidalis zitten, variërend van enkele tot hele kluwens of bundels. Rond de haren ontstaat veel hypergranulatie en een granulomateuze ontsteking. Maar in circa de helft van de gevallen worden er geen haren aangetroffen (vooral bij vrouwen niet). Het is onduidelijk waarom er haren in een sinus onder de huid terechtkomen. Een theorie is dat ze er van buitenaf ingroeien of door mechanische krachten er in worden gezogen. Ze worden in ieder geval niet gevormd in de holte (want histologisch worden geen haarfollikels aangetroffen). Het voorkomen van sinus pilonidalis van dit type (met haren er in) is geassocieerd met overbeharing, vooral bij mannen, en vooral bij een grote hoeveelheid dikke haren in de bilspleet. Het totaal epileren van de overbeharing in de bilspleet door middel van laser epilatie blijkt dan ook preventief te werken, en sommige zorgverzekeraars vergoeden dit ook als de arts een machtiging aanvraagt.

Maar in de andere helft van de gevallen zitten er dus geen haren in en gaat het om abcesholten en fistels die waarschijnlijk zijn ontstaan na infectie van een haarfollikel in de bilspleet. Helemaal zeker is dit niet. Bij een sinus pilonidalis ziet men vaak gluteal pits. Een gluteal pit is een klein gaatje precies in de mediaanlijn. Vaak ziet men een aantal gaatjes op een rij. De pits kunnen solitair zijn (blind), maar ze zijn meestal onderling verbonden door een lange fistel. Bij palpatie is er dan soms een streng te voelen die de gaatjes onderling verbindt. Met een sonde (zonder verdoving pijnlijk) is vast te stellen dat ze allemaal onderling verbonden zijn, en waar de fistel naar toe gaat (omhoog, naar links, naar rechts, richting perineum, de billen in). Het is niet precies bekend hoe deze gluteal pits ontstaan. Het kan zijn dat ze ontstaan uit ontstoken haarfollikels, die abcederen en conflueren. Een andere theorie is dat ze ontstaan uit fissuren in de bilnaad (eventueel met haren er in verkleefd) die overgroeid raken door weefselbruggetjes. De derde theorie is dat er primair een lange fistel ontstaat, die op meerdere plaatsen naar buiten perforeert.



Dit soort fistels in de bilnaad ziet men vooral bij overgewicht (huidplooien die tegen elkaar aanliggen), zweten, en bij zittend werk (vaak chauffeurs). De met epitheel beklede holtes en fistel complexen die daarbij ontstaan zijn niet te onderscheiden van hidradenitis suppurativa. Vaak gaat dit dan ook samen, ontstekingen in de bilspleet waarop het label sinus pilonidalis wordt geplakt, en hidradenitis suppurativa laesies elders (billen, liezen, perineum, scrotum, oksels). Dit wordt ook wel de acne tetrade of follicular occlusion triad genoemd. Om het moeilijker te maken: er is ook overlap met perianale fistels. Overal in het (vooral bij mannen) ruim van haren voorziene gebied van de billen, inclusief bilspleet, perianale regio en perineum, en naadloos overgaand in de liesplooien en het scrotum kunnen abcessen en fistels ontstaan uitgaande van haarfollikels. De fistels kunnen zeer lang worden (tot 20-25 cm is aangetroffen) en groeien ook de diepte in naast de anus en tussen de anale sfincters in. Sommige hidradenitis suppurativa patiënten hebben een groepje fistel openingen aan de zijkant van de bil, en bij exploreren van de fistels blijken die helemaal door te lopen tot perianaal. Dit zijn dus eigenlijk perianale fistels, maar het verwarrende is dat in de chirurgische definitie van een perianale fistel hoort dat er een verbinding is met het rectum. De namen perianale fistel, sinus pilonidalis en hidradenitis suppurativa worden dus door verschillende specialismen gebruikt voor exact dezelfde pathologie: een fistel.

DD:
- sinus pilonidalis, klassiek (gluteal pits), met kluwen of bundel haren onder de huid, maar vaak ook zonder haren
- abces of fistel(complex) secundair aan een ontstoken haarfollikel (pustel, furunkel) in de bilnaad (= identiek aan hidradenitis suppurativa)
- perianale fistel (fistel in het perianale gebied, met of zonder verbinding met het rectum)
- sacral dimple (met een DD van embryonale afwijkingen waaronder teratoom, dermoid cyste en spina bifida)

Therapie:
Een fistelcomplex in de bilnaad kan forse klachten veroorzaken, met name periodieke ontsteking. Hierbij ontstaan zeer pijnlijke abcessen. In de acute fase kan dit met een incisie ontlast worden. Maar net als bij hidradenitis suppurativa lost dat het probleem niet op. De met epitheel beklede holten en gangen gaan uit zichzelf niet weg. Het epitheel blijft delen waardoor de holten langzaam gevuld worden met keratine. Het enige wat helpt is het chirurgisch verwijderen van de fistels. Als het gaat om een klein en niet al te diep gebied dan kan dit onder lokale verdoving gebeuren. Grote gebieden, met uitlopers naar de diepte of naar perineum en perianaal kunnen beter onder algehele narcose worden geopereerd door een chirurg of plastisch chirurg. Het is belangrijk dat de excisie gebeurt tot in gezond weefsel en dat alle uitlopers worden opgespoord en meegenomen. De wond wordt meestal opengelaten. In de genezingsfase kan eventueel VAC therapie worden gebruikt.

Een kleine sinus pilonidalis zoals op het voorbeeld hieronder kan onder lokale verdoving worden verwijderd. Het is niet complexer dan een excisie van een fistel bij hidradenitis suppurativa. Het is wel erg belangrijk dat alle uitlopers en alle epitheelresten worden verwijderd en met name dat ook alle gluteal pits in de excisie worden meegenomen, anders ontstaat er een recidief. Hou er rekening mee dat de fistel veel groter en dieper kan zijn dan uitwendig lijkt (goed verdoven). Als alles radicaal verwijderd is kan gewoon worden gehecht. Open laten is ook een goede keuze, dit geeft minder recidieven.



Naast de radicale chirurgische excisie is ook deroofing mogelijk. Met behulp van een sonde worden alle openingen en fistels vervolgd en opengelegd met mes of naaldelektrode, en opengelaten. Bij diepe fistelkanalen randen afschuinen.

Als de excisie met zekerheid radicaal is kan ook primair gesloten worden. Dit kan primair, met stevige matrashechtingen die ook de bodem meenemen, of met een verschuivingsplastiek zoals een rhomboidflap of rotatieflap. Een wond die gehecht wordt precies in de middenlijn heeft een slechte prognose: geneest niet, er kan een chronische fissuur ontstaan, grote kans op recidieven. Dit kan voorkomen worden door de wond naar links of naar rechts te vergroten, de andere kant goed ondermijnen, en over de middellijn heen trekken (cleft lift methode). Hierbij verstrijkt de bilnaad, en dat is ook de bedoeling. Rhomboid flaps, rotatieflaps en Z-plastieken bedekken ook de middellijn en zijn dus ook bruikbaar.

Een conservatieve behandeling is de pit picking methode, die door Amerikaanse chirurgen wordt toegepast. In de acute fase wordt het abces ontlast. Eventueel worden antibiotica voorgeschreven (bijvoorbeeld Augmentin). Na 10-14 dagen, nadat de zwelling is afgenomen, wordt de bilnaad nauwgezet gecontroleerd op de aanwezigheid van kleine gaatjes (gluteal pits). Deze worden onder lokale verdoving er uitgestanst met een ruime maat biopteur, en open gelaten. Deze techniek kan werken als er nog geen epithelialisatie van de holte is opgetreden. Het is subtieler dan het in den blinde en ruim wegsnijden van het hele gebied, waarbij gaten ontstaan van 10 cm doorsnede en 2-3 cm diep, die maanden tot jaren nodig kunnen hebben om te genezen. Als de pit-pick methode faalt kan alsnog groter worden geopereerd.

Er wordt ook geëxperimenteerd met het endoscopisch verwijderen van de fistel, van binnenuit. Waarbij ook lasers worden toegepast. Het is echter moeilijk om de epitheelbekleding volledig te vernietigen, hierdoor is de kans op recidieven groot.

Een andere methoden is het inspuiten van de fistel met fenol. Hiervoor worden eerst de fistelopeningen vergroot. Dat kan met een passende biopteur. Daarna volgt curettage van de sinus. Haren, pus en hypergranulatie worden verwijderd. Vervolgens wordt de holte schoongespoeld met waterstofperoxide, en daarna, na zorgvuldige bescherming van de omliggende huid met vaseline, fenol in de holte ingespoten wat een minuut achter blijft. Daarna wordt de fenol geneutraliseerd door alcohol. Eventueel kan deze procedure twee tot drie keer herhaald worden. De fenol vernietigt het epitheel dat de binnenkant van de holte bekleedt.

Bij alle operatieve technieken die worden toegepast bij sinus pilonidalis komen recidieven vaak voor. Het succespercentage hangt sterk af van de kennis en ervaring van de operateur. De meest gemaakte fout is het onderschatten van hoe ver de fistel doorloopt richting de bilnaad. Vaak wordt vergeten om de lagere gluteal pits mee te nemen in de excisie.

Bij sterke overbeharing in de bilnaad kan worden behandeld met een ontharingslaser. Het is niet zeker of dat echt preventief werkt.

In 2022-2023 is er een richtlijn sinus pilonidalis gemaakt en gepubliceerd door de Federatie Medisch Specialisten (FMS).







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.