Toxic epidermal necrosis-like SLE (
TEN-like
SLE, SJS-TEN-like SLE) is een zeer zeldzame variant van
SLE (0.07% van patiënten met SLE)
waarbij de huid loslaat en mucosale ulceraties kunnen ontstaan op basis van
apoptose en
epidermale necrose
veroorzaakt door lymfocyten die de epidermis aanvallen. Het kan heel moeilijk
zijn, zowel klinisch als histologisch om het beeld te onderscheiden van de gewone
SJS-TEN die meestal door geneesmiddelen wordt veroorzaakt.
Klinisch zijn
er wel subtiele verschillen, TEN-like SLE begint vaak of zit deels op fotosensibele
locaties, er is niet een sterk verdacht geneesmiddel in beeld, het beloop is
langzamer dan bij SJS-TEN (dagen-weken in plaats van uren-dagen), de mucosale
betrokkenheid is beperkter, en er is minder of geen betrokkenheid van de ogen.
Histologisch is er in beide gevallen een lymfocytair infiltraat, basale
vacuolisatie, apoptosis en full-thickness necrose van de epidermis. Bij de TEN-like
SLE kunnen er echter ook SLE kenmerken bij zijn zoals een lupus band bij directe
immuunfluorescentie of mucine depositie. Bij SJS/TEN is het infiltraat gering
en oppervlakkig, bij TEN-like SLE is het uitgebreider, ook met uitbreiding langs
de adnexen.
In de literatuur circuleert het acroniem ASAP (acute syndrome
of apoptotic pan epidermolysis) voor blaarvorming op basis van een necrotische
epidermis door apoptose, en dit komt voor bij SJS/TEN, TEN-like SLE, maar ook
bij graft-versus-host disease. Het is niet duidelijk wat de meerwaarde is van
deze term.
TEN-like SLE is een ernstig ziektebeeld, geassocieerd met
actieve, acute, ernstig opvlammende SLE, waarbij meestal ook systemische SLE
manifestaties aanwezig zijn. De behandeling bestaat uit hoge doseringen immunosuppressiva,
meestal hoge dosis prednison. In combinatie met steroïd sparende adjuvante therapie.
En als het onder controle is zoeken naar alternatieven voor prednison die geschikt
zijn voor de langere termijn. Vanwege de zeldzaamheid van het beeld kan het
lang duren voordat de juiste diagnose gesteld wordt. Patiënten met een actieve
SLE gebruiken geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze SJS-TEN kunnen veroorzaken.
Daarom wordt vaak initieel de diagnose SJS-TEN gesteld en alle verdachte medicatie
gestopt. Wat ook moet zodra de diagnose SJS-TEN serieus wordt overwogen, omdat
het dodelijk kan aflopen als niet alle suspecte medicatie wordt gestopt.
DD:Bij vesikels, bullae, erosies en ulceraties
bij LE zijn er meerdere diagnosen die kunnen worden overwogen: bulleuze LE,
SJS-TEN, TEN-like SLE, cutane lupus erythematosus met erythema multiforme-achtige
laesies (Rowell syndroom), klassieke EEM (vaak gerelateerd aan infecties), bulleuze
toxicodermie. Om het nog moeilijker te maken: er zijn ook case reports over
drug-induced bullous systemic lupus erythematosus (Seo JY et al., 2012), en
het is niet uit te sluiten dat een bestaande SLE door geneesmiddelen kan worden
verergerd, geactiveerd zodanig dat een TEN-like SLE ontstaat.
Bulleuze LE wordt gekenmerkt door subepidermale blaren,
een neutrofiel ontstekingsinfiltraat en antistoffen tegen collageen type VII.
Het
Rowell syndroom is een combinatie van EEM-achtige
laesies en een manifestatie van chronische cutane LE (discoïde LE en/of chilblain
lupus). In het verleden was dit niet zo scherp gedefinieerd en er zijn onder
de naam Rowell syndroom ook beelden beschreven die eigenlijk een bulleuze LE
waren of een TEN-like SLE. In 2012 zijn criteria geformuleerd voor Rowell syndroom
(tabel):
Diagnostische criteria voor Rowell syndroom (chronische
cutane LE + EEM-achtige afwijkingen): |
Major criteria (moeten alle 4 aanwezig zijn):
1. chronische cutane LE (discoide LE en/of chilblain lupus) 2.
EEM-achtige afwijkingen (typische of atypische schietschijf laesies)
3. minimaal één van 3 serologische kenmerken: positieve ANA in een
speckled patroon, anti-Ro/SSA, of anti-La/SSB 4. negatieve directe
IF laesionale huid (geen lupus band of antistoffen tegen collageen)
Minor criteria (minimaal 1 moet aanwezig zijn):
1. geen infecties of geneesmiddelen als oorzaak 2. geen typische
EEM locaties (acraal en mucosaal) 3. aanwezigheid van minimaal
1 ander ARA criterium voor SLE anders dan discoide rash en positieve
ANA’s, niet zijnde fotosensitiviteit, malar rash, of orale ulcera |
Onderscheid tussen drug-induced SJS-TEN
en TEN-like LE: |
Verdacht geneesmiddel in beeld |
Geen verdacht geneesmiddel in beeld |
Geen diagnostische criteria voor SLE |
Nieuwe of bestaande diagnose SLE gesteld |
ANA's negatief |
ANA positief, anti-Ro/La, en/of anti RNP positief |
Snel progressieve huid loslating |
Subacute loslating van de huid (> 14 dagen) |
Target-like laesies |
Geen target-like laesies; confluerend erytheem of annulaire
laesies |
Prominente mucosale betrokkenheid |
Minimale mucosale betrokkenheid |
Oogbetrokkenheid |
Geen of minimale oogbetrokkenheid |
Geen histologische LE kenmerken |
Histologische LE kenmerken (mucine, periadnexale infiltraten) |
Negatieve directe immunofluorescentie |
Positieve directe immunofluorescentie (lupus band (C3/IgG
band +/- IgM/IgA) |
Therapie:De eerste en moeilijkste stap is op klinische
en histologische gronden een keuze maken tussen drug-induced SJS-TEN en TEN
like SLE en daar consequenties aan te verbinden. In beide gevallen is het voorschrijven
van hoge doses prednison een goede keuze, maar als
SJS-TEN
niet kan worden uitgesloten moet alle verdachte medicatie worden gestopt. Meestal
komt dat neer op alle medicatie uitgezonderd prednison. Bij SJS-TEN is het advies
om 3 dagen een hoge dosis prednison te geven (1 dd 120-150 mg (2 mg/kg), of
(
Groninger
protocol) dexamethason 100 mg gedurende 3 dagen), eventueel gevolgd door
een lagere onderhoudsdosering en/of
intraveneuze
immunoglobulinen (2-3 g/kg verdeeld over 2 dagen (1-1.5 g/kg per dag). Bij
TEN-like SLE wordt ook geadviseerd om prednison te geven, in combinatie met
een adjuvante therapie, in doseringen rond de 1 mg/kg, voor een langere periode,
en af te bouwen als het goed gaat. Meestal ziet men binnen 1-2 weken een duidelijke
verbetering, Bij de patiënten waarbij de diagnose TEN-like SLE werd gesteld,
soms retrospectief, en waarbij SLE medicatie zoals Plaquenil was gestopt uit
angst voor SJS-TEN, bleek het uiteindelijk mogelijk om alle gestaakte SLE medicatie
gewoon weer te herstarten zonder problemen.
R/ prednisolon 1 mg/kg.
R/ prednisolon 0.5-1 mg/kg in combinatie met hydroxychloroquine of dapson.
R/ prednisolon 0.5-1 mg/kg in combinatie met mycofenolaat mofetil of azathioprine.
R/ methylprednisolon 1.5 g i.v op 3 opeenvolgende dagen in combinatie met cyclofosfamide
500 mg, elke 2 weken herhalen.
R/ cyclofosfamide 500-1000 mg/m² lichaamsoppervlak
per maand.
R/ intraveneuze immunoglobulinen (2-3 g/kg verdeeld over 2 dagen
(1-1.5 g/kg per dag)).
R/ belimumab 10 mg/kg op dag 0, 14 en 28, gevolgd
door toediening met 4-wekelijkse intervallen.
R/ rituximab 1000 mg, na 2
weken herhalen. Geef voorafgaand aan iedere infusie 1000 mg paracetamol, 10
mg cetirizine en 100 mg methylprednisolon i.v. (moet ingelopen zijn 30 min vóór
toediening rituximab).
R/ plasmaferese.
Referenties
1. |
Tankunakorn J, Sawatwarakul S, Vachiramon
V, Chanprapaph K. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis-like
lupus erythematosus. J Clin Rheumatol 2019;25:224-231. |
2. |
Roberts EJ, Melchionda V, Saldanha G, Shaffu
S, Royle J, Harman KE. Toxic epidermal necrolysis-like lupus. Clin
Exp Dermatol 2021;46(7):1299-1303.
PDF |
3. |
Abdelmouttalib A, Meziane M, Senouci K. Toxic
epidermal necrolysis-like acute cutaneous lupus erythematosus: two
cases report. Pan Afr Med J 2021;38:236.
PDF |
4. |
Yu J, Brandling-Bennett H, Co DO, Nocton
JJ, Stevens AM, Chiu YE. Toxic Epidermal Necrolysis-Like Cutaneous
Lupus in Pediatric Patients: A Case Series and Review. Pediatrics
2016;137(6):e20154497.
PDF |
5. |
Tankunakorn J, Sawatwarakul S, Vachiramon
V, Chanprapaph K. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis-Like
Lupus Erythematosus. J Clin Rheumatol 2019;25(5):224-231.
PDF |
6. |
Romero LS, Bari O, Forbess Smith CJ, Schneider
JA, Cohen PR. Toxic epidermal necrolysis-like acute cutaneous lupus
erythematosus: report of a case and review of the literature. Dermatol
Online J 2018;24(5):13030/qt5r79d67k.
PDF |
7. |
Ryan E, Marshman G, Astill D. Toxic epidermal
necrolysis-like subacute cutaneous lupus erythematosus. Australas
J Dermatol 2012;53(4):303-306.
PDF |
8. |
Bhattarai D, Vignesh P, Chaudhary H, Bharadwaj
N, Saini L, Gupta K, Rawat A. Epidermal necrolysis as the presenting
manifestation of pediatric lupus. Pediatr Dermatol 2020;37(6):1119-1124.
PDF |
9. |
Torchia D, Romanelli P, Kerdel FA. Erythema
multiforme and Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis
associated with lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 2012;67(3):417-421.
PDF |
10. |
Seo JY, Byun HJ, Cho KH, Lee EB. Methimazole-induced
bullous systemic lupus erythematosus: a case report. J Korean Med
Sci 2012;27(7):818-821. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.