Bij patiënten met ulcera kunnen verschillende soorten regimes voor bedrust worden afgesproken. Patiënten met veneuze ulcera krijgen meestal strikte bedrust, terwijl patiënten met arterieel vaatlijden juist zoveel mogelijk moeten lopen. Soms wordt er afgeweken van de strikte bedrust regel omdat langdurig immobiliseren schadelijk is voor de patiënt (stijf worden van gewrichten, spieratrofie, decubitus). Het bedrustbeleid wordt dus bepaald door de diagnose, en door bijzondere omstandigheden. De volgende schema's kunnen worden gehanteerd:

A. Strikte bedrust
B. Bedrust met was en toilet permissie - met dubbele tubigrip
C. Bedrust met was en toilet permissie - met permanent compressieverband
D. Mobiliseren volgens schema na huidtransplantatie
E. Zoveel mogelijk rust, maar geen strikte bedrust
F. Mobiliseren naar kunnen / onbeperkt mobiliseren
G. Maximaal mobiliseren / stimuleren tot lopen
H. Niet belasten


A. Strikte bedrust
De patiënt mag het bed niet verlaten. Ook niet kortdurend voor toiletbezoek. Voor mictie / defaecatie wordt patiënt voorzien van een po in bed; mannen krijgen een urinaal onder handbereik. Maaltijden worden in bed geserveerd en genuttigd. Voor onderzoek gaan patiënten in bed of rolstoel met het been horizontaal naar beneden. Indien kortdurend staan voor een onderzoek noodzakelijk is wordt tevoren een niet-elastisch compressie verband of een dubbele Tubigrip kous aangebracht.

Strikte bedrust is belastend voor de patiënt. Het is psychologisch belastend en slecht voor de algehele conditie en de mobiliteit. Er zijn risico's op doorliggen (decubitusscore invullen op formulier), en de spierkracht gaat achteruit. Gewrichtsklachten kunnen ontstaan of verergeren. Obstipathie kan optreden. Door een betere diurese in de horizontale positie kunnen oedemen snel afnemen, hetgeen gunstig is, maar het zelfde mechanisme kan ook uitdroging veroorzaken, bij patiënten die ingesteld zijn op diuretica (dosering aanpassen of diuretica tijdelijk staken). Osteoporose kan optreden. Er is een verhoogd risico op trombose, waarvoor profylactisch standaard fraxiparine (1 x daags 0.3 ml / 2850 AXa-IE) wordt voorgeschreven.

Strikte bedrust kan worden afgesproken bij patiënten met veneuze ulcera, waarbij te verwachten valt dat een minder strikt regime vertraging van de genezing zal opleveren. In de meeste gevallen betreft dit patiënten met therapieresistente veneuze ulcera, veroorzaakt door insufficiënte kleppen in het diepe veneuze systeem, waarbij poliklinisch al langdurig (> 2 maanden) geprobeerd is het ulcus met ambulante compressietherapie te behandelen. Strikte bedrust wordt altijd voorgeschreven direct na huidtransplantatie, voor een periode van 3-5 dagen. Ook patiënten waarbij na geslaagde huidtransplantatie complicaties optreden zoals blaarvorming of recidief-ulcera krijgen (opnieuw) strikte bedrust.


B. Bedrust met was en toilet permissie - met dubbele tubigrip
Bij dit schema houdt de patiënt zich zoveel mogelijk aan het strikte bedrustregime, en krijgt ook tromboseprofylaxe, maar enkele uitzonderingen zijn toegestaan: de patiënt mag naar de badkamer voor toiletbezoek en mag zich wassen aan de wastafel, mits het aangedane been is ingepakt in een dubbele laag Tubigrip buisverband. Bezoek aan de badkamer zonder tubigrip verband is niet toegestaan, ook niet kortdurend, en ook niet 's nachts. Het tubigrip verband geeft een milde elastische compressie en mag eventueel ook 's nachts omblijven. Ook als de patiënt voor andere redenen even uit bed moet komen (onderzoek) moet eerst een dubbele tubigrip worden aangebracht.
Een extra uitbreiding op dit schema is dat de patiënt - met tubigrip - de maaltijden aan tafel mag gebruiken. Een andere extra uitbreiding is dat de patiënt - met tubigrip - ook kortdurend mag douchen.

Schema B wordt toegepast bij patiënten met veneuze ulcera, in de fase voorafgaande aan de huidtransplantatie. Gekozen is voor Tubigrip compressie omdat dit snel en makkelijk is aan te brengen, zonodige meerdere keren per dag, en dus gecombineerd kan worden met de verschillende methoden van wondreiniging (frequente verbandwisselingen, wondtoilet, curettage/necrotomieen) die in deze fase worden toegepast.

Tubigrip kan ook in drie lagen worden aangebracht, getrapt, waarbij de eerste laag vanonder de knie tot aan de teen loopt, de tweede laag vanaf halverwege de kuit, en de derde laag vanaf circa 15 cm boven de enkel. De drie lagen tubigrip geven op enkelniveau een druk die vergelijkbaar is aan een klasse II compressiekous.


C. Bedrust met was en toilet permissie - met permanent compressieverband
Dit schema is gelijk aan B, maar het verschil is dat het aangedane been wordt gezwachteld met een compressieverband dat voor langere tijd omblijft. De patiënt houdt zich zoveel mogelijk aan het strikte bedrustregime, en krijgt ook tromboseprofylaxe, maar enkele uitzonderingen zijn toegestaan: de patiënt mag naar de badkamer voor toiletbezoek en mag zich wassen aan de wastafel, mits het aangedane been is gezwachteld met een compressieverband. Dat kan een standaard niet-elastisch compressie verband zijn (NEC), of een andere zwachtelmethode zoals ProGuide zwachtels of een elastisch zwachtel. Een extra uitbreiding op dit schema is dat de patiënt de maaltijden aan tafel mag gebruiken.

Schema C wordt toegepast bij patiënten met veneuze ulcera, in de fase na huidtransplantatie. Bij het uitpakken van de wond 3-5 dagen na de transplantatie wordt beoordeeld of de patiënt voor dit versnelde mobilisatie schema in aanmerking komt.
Het getransplanteerde ulcus wordt dan verbonden met een vetgaas (Unitulle), daaroverheen een dun hydrofielgaas. Indien nodig worden holten opgevuld met een op maat geknipt schuimverband (Allevyn). Vervolgens wordt daaroverheen het compressie verband of het ProGuide systeem (foamverband + wattenlaag + elastisch cohesief windsel) aangebracht. Dit geheel blijft 3-5 dagen zitten. In die fase wordt de wond dus niet geïnspecteerd en niet verbonden.


D. Mobiliseren volgens schema na huidtransplantatie
Dit schema wordt gehanteerd bij patiënten met veneuze ulcera die voor langere tijd bedrust hebben gehouden, en waarbij de wond genezen is, of voldoende genezende om te kunnen starten met mobiliseren. Er wordt een langzaam opbouwend mobilisatie schema gebruikt, waarbij de patiënt kan wennen aan het weer uit bed komen en gaan lopen, en waarbij geobserveerd kan worden of de wond dicht blijft bij het opnieuw blootstellen aan hydrostatische druk en de mechanische belasting van het compressieverband dat wordt aangebracht.

Het standaard schema is:
dag 1 3 x 5 minuten lopen
dag 2 3 x 10 minuten lopen
dag 3 3 x 15 minuten lopen
dag 4 Op geleide van de resultaten verder uitbreiden; fraxiparine kan gestopt worden.

Zodra de patiënt mag beginnen met mobiliseren moet een compressieverband worden aangelegd. De standaard is een niet-elastisch compressieverband, in overleg met de arts kan gekozen worden voor een andere vorm van compressieverband, zoals dubbele Tubigrip of een elastisch verband (o.a. ProGuide). Het compressieverband altijd aanbrengen in bed, voordat met lopen begonnen wordt. Het verband kan na de eerste minuten lopen blijven zitten tot de volgende ochtend. Tijdens de ochtend visite wordt het been uitgepakt en wordt de wond geïnspecteerd.

Stilstaan en stilzitten met de benen naar beneden moet vermeden worden omdat dat oedeemvorming in de hand werkt. Tijdens lopen wordt door de kuitspierpomp functie, ondersteund door de uitwendige druk van het compressieverband de veneuze terugstroom naar het hart bevorderd. Zittende patiënten kunnen het best de benen op een stoel of voetenbankje leggen, horizontaal.
Elastische verbanden worden doorgaans 's nachts uitgedaan, omdat dat prettiger slaapt en uit angst voor het dichtknijpen van vaten door de druk van het elastisch verband. De oude strikte regel dat elastische verbanden en kousen altijd uit moeten 's nachts is achterhaald. In Engeland en Amerika wordt al decennia lang elastisch gezwachteld, en ook de 'four layer bandage' en 'ProGuide' systemen van Smith&Nephew, die gewoon de hele week aanblijven, bevatten elastische verbandlagen. Wel behoort uit voorzorg altijd bekeken te worden of de arteriële aanvoer voldoende is. De enkel-arm index behoort 0.8 of hoger te zijn.


E. Zoveel mogelijk rust, maar geen strikte bedrust
Patiënten wordt geadviseerd om zoveel mogelijk rust te houden, dus veel op of in hun bed te gaan zitten, of in een stoel met de benen hoog, maar er is geen sprake van strikte bedrust. Er zijn geen restricties wat betreft wassen, douchen, toiletbezoek, etcetera. Trombose profylaxe is niet nodig.

Schema E wordt gehanteerd bij patiënten waarbij rust bevorderlijk wordt geacht voor de genezing. Voorbeelden zijn patiënten waarbij huidtumoren aan de onderbenen zijn geëxcideerd met hechtingen onder spanning, of transplantaten op plaatsen waarbij teveel beweging er toe zou leiden dat het transplantaat verschuift en niet aanslaat. Ook bij patiënten die geen veneus vaatlijden hebben, maar wel veel oedeem kan schema E worden afgesproken. En bij patiënten waarbij veneus vaatlijden wordt vermoed, maar nog niet aangetoond is. Schema E kan bij sommige patiënten worden gecombineerd met een of andere vorm van compressieverband, hierover worden aparte afspraken gemaakt (b.v. schema E met enkele of dubbele Tubigrip).


F. Mobiliseren naar kunnen / onbeperkt mobiliseren
Er is geen enkele restrictie aan het mobiliseren. De patiënten mogen onbeperkt uit bed, zo vaak als hun conditie het toelaat. Zonodig worden zij daarbij geholpen (loopsteun, hulpmiddelen). De bedoeling is dat de patiënt revalideert, minstens even mobiel wordt als voor de opname, en in een dusdanige conditie komt dat hij/zij weer thuis kan functioneren.

Schema F kan bij diverse categorieën patiënten worden gehanteerd. Bij patiënten met veneus vaatlijden wordt het uiteraard gecombineerd met een compressieverband of kous.


G. Maximaal mobiliseren / stimuleren tot lopen
Patiënten worden aangemoedigd om zoveel mogelijk uit bed te gaan, en zoveel mogelijk te lopen.

Schema G wordt o.a. gehanteerd bij patiënten met arterieel vaatlijden. Veel lopen is bevorderlijk voor de arteriële circulatie.


H. Niet belasten
Patiënten hebben geen bedrust en mogen alles doen, mits ze het aangedane lichaamsdeel niet belasten. Steunen op een ander deel van de voet is toegestaan. De patiënten moeten zich verplaatsen steunend op de andere voet (voorzover daar geen problemen zijn) en worden zonodig voorzien van hulpmiddelen (rolstoel, krukken, looprek, orthopedisch schoeisel) om dit mogelijk te maken. Soms wordt de betrokken extremiteit ingegipsd voor een week, of langer, om drukbelasting te voorkomen.

Schema H wordt toegepast bij patiënten met ulcera op drukpunten. Vaak gaat het om patiënten met neuropathie op basis van diabetes of lepra.

Voor decubitus ulcera op de hiel, veroorzaakt door liggen, zie het decubitusprotocol.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.