Er worden drie soorten intra-epitheliale neoplasieën (IN) van de vulva onderscheiden:
1. Vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN), uitgaande van het plaveiselepitheel. Deze worden onderverdeeld in vulvaire high grade squamous intra-epithelial lesion (HSIL) en differentiated VIN (DVIN).
2. Morbus Paget van de vulva.
3. Melanoma in situ van de vulva.

De indeling van vulvaire intra-epitheliale neoplasieën (VIN) is de laatste jaren veranderd. De klassieke indeling in VIN 1-2-3 is verlaten omdat de maligne potentie van VIN 1 verwaarloosbaar was en omdat VIN 2 en 3 niet goed van elkaar te onderscheiden zijn. Wat vroeger VIN 1 heette heet nu low grade squamous intra-epithelial lesion (LSIL), wat vroeger VIN2-3 heette, heet nu high grade squamous intra-epithelial lesion (HSIL). Beide vormen van VIN zijn HPV gerelateerd. De term differentiated VIN (DVIN) wordt gehandhaafd, daarmee wordt bedoeld niet-HPV gerelateerde VIN.



Vulvaire high grade squamous intra-epithelial lesion (HSIL)
Vulvaire HSIL wordt veroorzaakt door HPV; 90% van de laesies is positief voor HPV, vooral typen 16 en 18. De incidentie in Nederland is rond de 2 per 100.000 vrouwen, met een piekincidentie tussen de 40 en 44 jaar. Men verwacht een sterke daling door de introductie van de preventieve HPV-vaccinaties. Het immuunsysteem speelt een belangrijke rol bij het ontstaan vulvaire HSIL; risicofactoren zijn roken, afweerstoornissen (bijv. HIV) en gebruik van immunosuppressiva. De laesies komen vaak multifocaal op de vulva voor. De kleur varieert van rood, wit tot gepigmenteerd. De afwijkingen zijn vaak verheven, scherp begrensd en asymmetrisch. Alle verschillende delen van de vulva kunnen aangedaan zijn. Afwijkingen kunnen zeer subtiel aanwezig zijn, maar kunnen ook grote confluerende plaques vormen. Vaak is ook de (peri)anale huid aangedaan. De maligne potentie van HSIL is relatief laag, tussen de 3 en 6% bij behandelde patiënten. Behandeling van HSIL verlaagt de kans op het ontwikkelen van een maligniteit.

Therapie:
De behandeling is gericht op behoud van de normale vulvaire anatomie. De eerste keus is imiquimod. Dit geeft in 50% een complete remissie, die jaren kan aanhouden. Andere keuzes zijn C02-laserevaporisatie, met een hoge kans op een recidief. Chirurgische excisie, vaak in combinatie met plastische reconstructie, is zeker een mogelijkheid in zorgvuldig geselecteerde gevallen. Therapeutische HPV-vaccins zijn nog steeds experimenteel. Antivirale middelen en fotodynamische therapie worden in Nederland zeer zelden toegepast. Een expectatief beleid is ook een optie, na uitsluiten van een onderliggend carcinoom en na goede uitleg.


Differentiated VIN (DVIN)
Van alle VIN laesies, is slechts 2.5% differentiated VIN. De oorzaak van differentiated VIN is onbekend, het wordt in de meeste gevallen gezien bij patiënten met lichen sclerosus van de vulva. Het kan voorkomen als een hyperkeratotische afwijking of als een erosie of ulceratie. De gemiddelde leeftijd van diagnose is 67 jaar. De laesies hebben geen relatie met HPV. Bij 80% van alle vulvaire plaveiselcelcarcinomen kan DVIN in het zelfde preparaat worden aangetroffen. Blijkbaar was in die gevallen het intraepitheliale voorstadium DVIN klinisch niet herkend. De diagnose DVIN blijkt klinisch en histologisch moeilijk te stellen. De maligne potentie van DVIN is hoog (32%) met een korte (circa 23 maanden) intra-epitheliale periode, waardoor het zelden in de solitaire vorm wordt gezien.

Therapie:
Excisie.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.