Verruca seborroica (ouderdomswratten, seborrheic keratosis) zijn de meest voorkomende benigne huidtumoren. Het aantal neemt toe met de leeftijd. De oorzaak is niet bekend. HPV-infectie is een verdachte geweest en het DNA ervan is ook aangetroffen in de oppervlakkige huidlagen van verruca seborroica, maar dit is niet specifiek: het HPV virus DNA komt bij velen in de huid voor. Recentere studies vinden in een deel van de verruca mutaties in FGFR3 (Fibroblast Growth Factor Receptor 3). Deze mutatie veroorzaakt continue activatie van de receptor, met als gevolg een celdeling signaal.



Klinisch beeld:
Lichtbruine, soms donkerbruine, zwarte of huidkleurige papillomateuze laesies, enkele millimeters tot enkele cm groot (gemiddeld 0.5-1 cm), verspreid over het lichaam, vooral de romp. Het aantal varieert van enkele tot honderden. Als het er zeer veel zijn, in korte tijd ontstaan, dan wordt dit ook wel Leser-Trélat sign genoemd. Het Leser-Trélat sign wordt beschouwd als een paraneoplastisch fenomeen, maar dat is niet 100% zeker. Maligniteiten en het hebben van veel ouderdomswratten zijn allebei gekoppeld aan een hoge leeftijd, de onderlinge associatie is mogelijk daarop gebaseerd. Verruca seborroica kunnen in rijen aanwezig zijn in plooien, bijvoorbeeld onder de borsten, of in de oksels. Soms in een dennenboomconfiguratie op de rug. Dermatosis papulosa nigra wordt beschouwd als een variant van verruca seborroica in het gelaat (kleiner, donker gepigmenteerd, en vooral voorkomend bij de gepigmenteerde huid). Stuccokeratose is waarschijnlijk ook een variant van verruca seborroica (kleine grijzige papeltjes, vooral aan de onderbenen). Een melanoacanthoma is een zeer donker gepigmenteerde verruca seborroica. Verruca plana-like seborrheic dermatosis zijn kleine, vlakke gepigmenteerde laesies op handruggen en onderarmen, ruw oppervlak (dd verrucae planae).





DD:
Naevus papillomatosus, (gepigmenteerd) basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom, m. Bowen, keratosis actinica, lentigo senilis, verruca vulgaris, verruca planae, epidermale naevi, fibroma, lentigo maligna, melanoma, condyloma acuminatum, adnextumoren, angiokeratoma, reticulated pigmented dermatosis of the flexures (zie Dowling-Degos).

Histologie:
Het histologisch beeld wordt gekenmerkt door een scherp begrensde exofytisch of endofytisch groeiende tumor. Meestal is er hyperkeratose en een papillomateus verbrede epidermis. De hyperkeratose en de neiging van de retelijsten om te vergroeien, hebben de vorming van pseudo-hoorncysten tot gevolg. De tumor is opgebouwd uit opvallend kleine spinale cellen. Basale hyperpigmentatie is er in een derde van de gevallen. De epidermis toont geen cytonucleaire atypie. Meestal zijn er geen afwijkingen in de dermis. In de dermis van een geirriteerde verruca seborrhoica wordt echter een uitgebreid rondkernig ontstekingsinfiltraat gezien met grensvlakactiviteit en soms met dyskeratotische keratinocyten. Karakteristiek zijn de zogenaamde “squamous eddies”, nesten van keratinocyten. Het Borst-Jadassohn type, ookwel het clonale type, is te herkennen aan intra-epidermale nesten van spinale cellen.





Diagnostiek:
Een verruca seborroica kan worden herkend op het klinisch beeld, en aan de manier waarop de laesie bij curettage loskomt van de huid. Bij dermatoscopie zijn vaak ook hoornparels te zien. Bij twijfel een biopt afnemen of het met curettage verkregen materiaal alsnog insturen voor PA. De dermatoloog scoort het hoogst van alle specialismen in het herkennen van verruca seborroica, desondanks komt het voor dat de diagnose achteraf wordt gesteld op materiaal dat is ingestuurd op verdenking van een BCC of een andere diagnose. Omdat in Nederland het verwijderen van verruca seborroica (benigne dermatosen) door de dermatoloog niet meer vergoed wordt (zie folder over vergoedingsproblematiek), kan dat gedoe op leveren met boze patiënten die geconfronteerd worden met hoge DOT-facturen die ze zelf moeten betalen. Dit mag er echter niet toe leiden dat materiaal niet meer ingestuurd wordt voor PA als een maligniteit in de DD staat.



Therapie:
Oppervlakkige curettage met een ringcurette of scherpe lepel werkt het beste. Hiervoor moet er verdoofd worden met lidocaïne of eventueel met chloorethylspray verdoving (dat werkt niet zo goed als echte verdoving). Grote en langdurig bestaande ouderdomswratten kunnen stevig verankerd zijn en vereisen veel kracht om ze weg te schrapen. Hiervoor gebruikt men het liefst een ouderwetse niet-disposable stalen curette of de 'niet al te scherp meer zijnde' scherpe lepel. Hiermee kunnen ook grote wratten worden verwijderd, zelfs van het behaarde hoofd, zonder littekens te veroorzaken of kale plekken. Wegwerp ringcurettes worden vaak gebruikt, maar die zijn vlijmscherp (eigenlijk te scherp) en kunnen diepe snijwonden veroorzaken als er veel kracht moet worden gezet. Voor kleine verrucae zijn ze wel geschikt, let er op de curette zo vlak mogelijk te houden, meer schrapen dan snijden. Na curettage resteert een schaafwond. Bij veel bloeding zonodig aanstippen met een bloedstelpende vloeistof (aluminiumchloride oplossing) of oppervlakkige elektrocoagulatie. Luchtig verbinden, dan ontstaat snel een korst waaronder de schaafwond geneest.

Elektrocoagulatie (eventueel in combinatie met curettage).
Cryotherapie.
Lasertherapie met de Erbium YAG of CO2 laser.
Afknippen of verwijderen met de elektrische lus bij gesteelde varianten.
Shave-excisie.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.
Mary-Ann el Sharouni. Co-assistent, UMC Utrecht.
Norbert A. Ipenburg. Co-assistent, UMC Utrecht.
Prof. dr. Marijke R. van Dijk. Patholoog, UMC Utrecht.