LEVAMISOL INDUCED VASCULITIS BIJ COCAÏNE GEBRUIK home ICD10: L27.11

Bij gebruik van cocaïne kan levamisol-induced vasculitis ontstaan, dit wordt veroorzaakt door toevoeging van levamisol aan cocaïne. Dit kan een zeer ernstige vasculitis veroorzaken met obliteratie van vaten, lijkend op een antifosfolipiden syndroom. De pathogenese is niet precies bekend, mogelijk depositie van immuuncomplexen, of vorming van antistoffen tegen onderdelen van leukocyten. Levamisol is een antiworm-middel dat in de diergeneeskunde wordt gebruikt. Vroeger werd het ook bij mensen gebruikt maar vanwege bijwerkingen is de registratie ingetrokken. In de VS is tot 70% van de cocaïne versneden met levamisol, en ook in Europa gebeurt dit. Het mengen met levamisol drukt de prijs maar versterkt ook de werking van de cocaïne. Voor andere huidafwijkingen die veroorzaakt worden door druggebruik, zie onder dermatitis bij heroïne gebruik.

Klinisch beeld:
Beeld van een leukocytoclastische cutane vasculitis, met pijn en purpura, soms in een netvormig of stervormig patroon. Centrale necrose kan voorkomen. Ook blaren komen voor. De afwijkingen zitten aan de extremiteiten, de romp, de vingers of tenen, neus, oren, wangen. Er kan blijvende schade ontstaan door necrose. De gemiddelde patiënt is rond de 40 jaar oud en het komt bij vrouwen 3 keer vaker voor dan bij mannen. De anamnese van drugsgebruik is belangrijk voor het stellen van de diagnose, maar patiënten ontkennen dit soms.

Histologie:
Leukocytoclastische vasculitis van de kleine vaten van de oppervlakkige en diepe dermis, in combinatie met trombi in de kleine vaten (occlusieve vasculopathie). De epidermis kan betrokken zijn (secundaire schade). De patholoog moet specifiek weten dat er mogelijk levamisol/cocaïne gebruik speelt om alert te zijn op microtrombi. Er kunnen verse fibrine pluggen zijn maar ook oude georganiseerde fibreuze trombi van eerdere perioden van gebruik. Histologisch kan het erg lijken op een gewone leukocytoclastische vasculitis. Beenmerg, indien onderzocht bij agranulocytose laat een myeloide hypoplasie zien, milde megakaryocyt hyperplasie, en veel plasmacellen en circulerende plasmacytoide lymfocyten.

Labafwijkingen:
Leukopenie, neutropenie (soms agranulocytosis), verhoogde bezinking, geen stollingsafwijkingen. Auto-antistoffen zijn frequent aanwezig (p-ANCA, c-ANCA, ANA, lupus anticoagulans, antistoffen tegen human neutrophil elastase. Levamisol kan worden gedetecteerd in bloed in gespecialiseerde laboratoria (halfwaarde tijd is 5-6 uur), eenvoudiger is het controleren van de urine op cocaïne.

DD:
andere vormen van leukocytoclastische vasculitis, SLE, ANCA-geassocieerde vasculitis, hypercoagulabiteit syndromen, granulomateuze polyangiitis (Wegener granulomatosis), microscopische polyangiitis, Churg-Strauss granulomatosis, septische vasculitis, diffuse intravasale stolling, cryoglobulinemie, warfarin-induced skin necrosis, heparin-induced thrombocytopenia, livedoïd vasculopathie.

Therapie:
Als het beeld herkend wordt en bevestigd kan worden bestaat de behandeling uit stoppen met gebruik van verontreinigde cocaïne, daarna treedt spontaan herstel op. Maar er kan wel al irreversibele schade zijn ontstaan, zoals auto-amputatie van vingers of tenen, of necrose aan oren of neus, of scrotaal gangreen, en soms is amputatie van ledematen noodzakelijk. Systemische corticosteroïden helpen misschien, maar dit is niet zeker en het kan ook averechts werken bij infecties bij leukopenie. Plasmaferese is beschreven (case reports). Ondersteunende maatregelen kunnen nodig zijn zoals antibiotica, wondzorg, necrotomie, amputaties, skin grafting.


Referenties
1. Macfarlane DG, Bacon PA. Levamisole-induced vasculitis due to circulating immune complexes. Br Med J 1978;1(6110):407-408.
2. Zhu NY, Legatt DF, Turner AR. Agranulocytosis after consumption of cocaine adulterated with levamisole. Ann Intern Med 2009;150(4):287-289.
3. Czuchlewski DR, Brackney M, Ewers C, et al. Clinicopathologic features of agranulocytosis in the setting of levamisole-tainted cocaine. Am J Clin Pathol 2010;133(3):466-472.
4. Farhat EK, Muirhead TT, Chaffins ML, Douglass MC. Levamisole-induced cutaneous necrosis mimicking coagulopathy. Arch Dermatol 2010;146(11): 1320-1321.
5. Bradford M, Rosenberg B, Moreno J, Dumyati G. Bilateral necrosis of earlobes and cheeks: another complication of cocaine contaminated with levamisole. Ann Intern Med 2010;152(11):758-759.
6. Ullrich K, Koval R, Koval E, Bapoje S, Hirsh JM. Five consecutive cases of a cutaneous vasculopathy in users of levamisole-adulterated cocaine. J Clin Rheumatol 2011;17(4):193-196.
7. Jacob RS, Silva CY, Powers JG, et al. Levamisole-induced vasculopathy: a report of 2 cases and a novel histopathologic finding. Am J Dermatopathol 2012; 34(2):208-213.
8. Pavenski K, Vandenberghe H, Jakubovic H, Adam DN, Garvey B, Streutker CJ. Plasmapheresis and steroid treatment of levamisole-induced vasculopathy and associated skin necrosis in crack/cocaine users. J Cutan Med Surg 2013;17(2):123-128.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

09-01-2020 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter