WALDENSTROM'S MACROGLOBULINEMIE home ICD10: C88.0

De ziekte van Waldenström (lymfoplasmacytair lymfoom, macroglobulinemie van Waldenström) is een zeldzame sluimerende bloedziekte die behoort tot de non-Hodgkin lymfomen. Het komt vooral voor bij mannen rond hun 60e-70e levensjaar. Bij de ziekte van Waldenström worden afwijkende monoklonale immunoglobulinen geproduceerd (M-proteïnen), vooral IgM. De viscosisteit van het bloed kan verhoogd zijn. De lymfocytenkloon kan in het beenmerg de normale cellen verdringen en anemie, leukopenie of lymfopenie veroorzaken. Een verhoogd M-proteïne zonder verdere afwijkingen komt op oudere leeftijd vaker voor en wordt MGUS genoemd (monoclonal gammopathy of undetermined significance). Meestal blijft een MGUS stabiel en hoeft niet behandeld te worden. Controle is nodig want een MGUS kan bij sommigen toch opeens overgaan in een maligne lymfoom dat behandeld moet worden.

Bij 5% van de patiënten komen huidafwijkingen voor, vooral urticaria en purpura (Waldenström's purpura). Soms ook necrose aan vingertoppen of overige extremiteiten door occlusie van vaten door hyperviscositeit, koude-agglutininen of cryoglobulinen. De huidafwijkingen kunnen tegelijkertijd ontstaan met het systemisch lymfoom, maar kunnen ook hieraan voorafgaan of zich pas veel later ontwikkelen. Een zeldzame manifestatie is een cutaan infiltraat van het lymfoplasmacytair lymfoom (asymptomatische geïnfiltreerde, roodbruine tot livide papels en plaques, meestal op de romp, minder frequent in het gelaat, de oorlellen en de onderste extremiteiten). Dit ontstaat meestal enkele jaren nadat de diagnose Waldenström's purpura is gesteld. Minder zeldzaam zijn de aspecifieke cutane manifestaties die het gevolg zijn van hyperviscositeit door het verhoogde circulerende IgM. Dit zich uiten als zwelling van de voeten, bloedend tandvlees en petechiën aan handen of voeten, cryoglobulinemie, koude urticaria, acrale cyanose, raynaudfenomeen, livedo reticularis. Een andere meer zeldzame uiting van het verhoogde circulerende IgM is het direct neerslaan van IgM in de huid. Hierbij ontstaan zogeheten storage papules. Dit zijn parelmoerachtige, rozige/huidkleurige gladde papels op de strekzijden van de extremiteiten, billen en op de romp. De laesies kunnen soms crusteus zijn. Met directe immunfluorescentie kan de IgM- depositie aangetoond worden. Ook kunnen voorkomen paraneoplastische pemphigus, urticaria, Schnitzler syndroom en amyloïddeposities.

Macroglobulinemie van Waldenström Macroglobulinemie van Waldenström Macroglobulinemie van Waldenström
m. Waldenström m. Waldenström m. Waldenström


Cutane manifestaties bij de ziekte van Waldenström:
Specifieke cutane manifestatie
 Cutaan infiltraat lymfoplasmacytoïde B-cellen

Aspecifieke cutane manifestaties
A. Hyperviscositeitssyndroom
  - Acrale pupura
  - Bloedingen slijmvlies
  - Perifeer oedeem
B. Cryoglobulinemie geassocieerd
  - Koude urticaria
  - Acrale cyanose
  - Raynaudfenomeen
  - Livedo reticularis
  - Purpura
  - Cutane ulceratie
  - Leukocytoclastische vasculitis
C. Depositie van immunoglobuline
  - Storage papules
D. Overig
  - Amyloïd deposities
  - Paraneoplastische pemphigus
  - Schnitzlersyndroom (urticaria, monoklonale IgM-gammopathie, leukocytoclastische vasculitis, botpijnen, intermitterende koorts)
  - Urticaria
  - Xanthoma disseminatum
Havens JM et al. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2017;27:557-560.

Therapie:
Over het algemeen wordt er zo lang mogelijk gewacht en geen therapie gegeven als er geen ernstige klachten zijn. Wel 3-6 maandelijkse bloedcontrole. Er wordt behandeld als er problemen ontstaan door hyperviscositeit, bloedarmoede, cryoglobulinen of koude agglutininen of amyloidose. Behandeling bestaat uit plasmaferese, chemotherapie, targeted therapies (alemtuzumab (Campath), ofatumumab (Arzerra), ibrutinib (Imbruvica), everolimus (Afinitor)), of chemotherapie + beenmergtransplantatie. Rituximab wordt ook gebruikt (na plasmaferese, want het kan het IgM tijdelijk juist verhogen).

R/ plasmaferese.
R/ Bendamustine (+ rituximab).
R/ Bortezomib (+ dexamethason en/of rituximab).
R/ Chlorambucil.
R/ Cladribine (+ rituximab).
R/ Cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine, prednison, rituximab (CHOP-R).
R/ Cyclofosfamide, prednison, rituximab (CPR).
R/ Fludarabine (+ rituximab).
R/ Fludarabine, cyclofosfamide, rituximab (FCR).
R/ Rituximab.
R/ Rituximab, cyclofosfamide, dexamethason (RCD).
R/ Thalidomide (+ rituximab).


Referenties
1.  Havens JM, Abdul Hamid M, Veraart JCJM. Cutane Waldenström. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2017;27:557-560.
2. Vijay A, Gertz MA. Waldenstrom macroglobulinemia. Blood 2007;109:5096-5103.
3. Chan I, Calonje E, Whittaker SJ. Cutaneous Waldenstrom’s macroglobulinemia. Clin Exp Dermatol 2003;28:491-492.
4. Carlesimo M, Narcisi A, Rossi A, et al. Cutaneous manifestations of systemic non-Hodgkin lymphomas (NHL): study and review of literature JEADV 2014;28:133-141.
5. Abdallah-Lotf M, Bourgeois-Droin C, Perronne V, et al. Cutaneous manifestations as initial presentation of Waldenstrom’s macroglobulinemia. Europ J Dermatol 2003;13:90-92.
6. Oberschmid B, Siebolts U, Mechtel D, et al. M Protein deposition in the skin: a rare manifestation of Waldenstrom macroglobulinemia. Int J Hematol 2011:93:403-405.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

04-01-2020 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid